作者：卢胜，刘鹏，彭刚，杨小舟，广东省深圳市中西医结合医院麻醉科

1.病例资料

患者，女性，24岁，因“停经38周+5天，无产兆要求择期手术”入院。患者一般情况良好，心肺听诊无明显异常，其他：2016年曾行剖宫产手术，具体不详。术前血常规、血生化、凝血功能、心电图等检查未见明显异常。

入院后，开通外周静脉，第2天在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，手术顺利取出一活男婴，胎盘胎膜完整，子宫收缩良好，手术过程顺利。缩宫素、头孢唑林钠静滴完毕后，患者诉腋窝有痒感，全身可见散在米粒大小荨麻疹，血压110/69mmHg（1mmHg≈0.133kPa），脉搏70次/分，此时记为0点。

予地塞米松10mg静脉推注，继续心电监护，2min后产妇全身皮疹颜色变淡，5min后产妇皮肤瘙痒加重，出现上唇水肿，再次予10mg地塞米松静脉推注，病情未见好转，出现颜面部、眼睑水肿，发不出声，6min后产妇意识淡漠，神志不清，呼之不应，全身皮肤湿冷，血压测不出，脉搏细弱，面罩吸氧状态下血氧饱和度99%，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，10min后予顺苯磺酸阿曲库铵10mg静推，气管插管接呼吸机辅助呼吸，麻醉医师考虑头孢唑林钠引起的药源性过敏性休克，予甲泼尼松龙琥珀酸钠500mg静脉滴注，肾上腺素1mg静推，测得血压90/50mmHg。

建立另一组静脉通路，葡萄糖酸钙1g+5%葡萄糖10mL缓慢静推，患者血压始终难维持稳定，间断予肾上腺素3mg、麻黄碱10mg维持血压，静脉泵注肾上腺素、去甲肾上腺素维持血压在80/50mmHg左右，45min后超声引导下深静脉置管，46min后有创动脉穿刺并监测血压，努力维持循环稳定，抢救过敏性休克。

查动脉血气予碳酸氢钠250mL纠正酸中毒，予乳酸钠林格氏液、羟乙基淀粉补充血容量，气管内吸出粉红色泡沫痰，急查血常规：白细胞计数37.17（4～10）×109/L（括号为正常值范围），血红蛋白110（110～150）g/L，中性粒细胞百分比78.3（50～70）%，淋巴细胞比值18.7（20～40）%。凝血4项：部分活化凝血活酶时间123.8（21.1～36.5）s，凝血酶原时间21（10.0～14.3）s，凝血酶原比值1.83（0.85～1.32），凝血酶时间63.0（14～21）s。生化8项：钾2.41（3.5～5.3）mmol/L，钙1.71（2.10～2.55）mmol/L，无机磷2.74（0.81～1.45）mmol/L，二氧化碳19.2（20.0～30.0）mmol/L。

予补钾、补钙治疗。经多学科共同参与抢救，患者生命体征渐趋于平稳，转至ICU继续抢救。转入ICU后，采取如下措施：

①持续呼吸机辅助呼吸，加强气道管理，保持呼吸道通畅；②予补液，肾上腺素、去甲肾上腺素升压，连续肾脏替代疗法，纠正酸中毒及液体管理治疗，以维持循环稳定。患者入ICU后过敏性休克进行性加重，已并发多器官功能衰竭，立即行体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗，ECMO是进行右侧股动、静脉分离并置管，建立静脉至动脉ECMO，管路预冲生理盐水1500mL，流转途径是股静脉－离心泵－ECMO－股动脉，根据患者血氧饱和度、血流动力学变化调整流速。

在此期间持续有创动脉血压监测，平均动脉压维持在65～80mmHg。在ECMO初始阶段，以2100转/分、血流量2.0～3.0L/min、氧浓度50%～80%开始，后根据血气、血氧分压结果逐减。连续运转ECMO达1周后，患者心功能逐渐恢复，心脏彩超检查结果：左室射血分数50%，肌钙蛋白0.55μg/L，血清降钙素原1.56ng/mL。予撤除ECMO且拔除气管插管及其他相关对症治疗2周后，患者顺利出院。

2.讨论

严重过敏反应是速发的、可累及多系统的重度过敏反应，主要的免疫学机制为IgE介导的I型变态反应，也可由非IgE机制或IgE/非IgE混合机制介导。严重过敏性休克患者可在几分钟之内从最轻微的皮肤症状迅速进展甚至死亡。特异性过敏原可通过不同方式作用于机体，如血液、皮肤黏膜、呼吸道等，一般情况下特异性过敏原仅导致过敏反应，是否会引起休克与患者自身体质有关。

本例产妇在使用头孢唑啉钠后出现腋窝有痒感，全身可见散在米粒大小荨麻疹，颜面部、眼睑水肿，随后出现意识淡漠，血压急剧下降至休克水平（80/50mmhg以下），故诊断为过敏性休克。过敏性休克的治疗：

①维持患者循环稳定，本例产妇是非常严重的过敏性休克，在使用ECMO前一直持续使用肾上腺素静脉注射、肌注、泵注以维持循环稳定。

②保证患者充足氧供，本例产妇颜面部、眼睑水肿，意识淡漠，神志不清，呼之不应后，迅速气管插管以保证呼吸道通畅。

③抗组胺类和皮质醇类药物共同使用以缓解过敏性休克症状。本例产妇过敏性休克较严重，使用了地塞米松、甲强龙、氢化可的松后，效果一般。

④及时补充血容量，过敏性休克时患者血管通透性增加，需及时补液。本例产妇总入量4650mL，总出量600mL。⑤及时采用ECMO抢救，世界过敏组织于2015年过敏性反应指南中指出，对于威胁生命的过敏性休克，ECMO可起到关键作用。

本例患者行ECMO治疗后，休克明显改善，逐渐减少血管活性药物用量。在连续运转ECMO达1周后，患者心脏功能逐渐恢复，心脏彩超检查结果正常，肌钙蛋白等各项检查正常后，拔出ECMO导管，后患者恢复良好出院。

ECMO在过敏性休克治疗中的运用较少，本例产妇先采用常规复苏，在激素、液体等治疗均失败，循环难以维持的情况下使用ECMO，ECMO提供了循环、呼吸支持，在患者的抢救、治疗及恢复中起到了关键作用。ECMO用于过敏性休克的治疗时机、模式、治疗策略还有待进一步研究，相信随着临床经验的不断积累，ECMO将会成为难治性过敏性休克的重要治疗手段。

来源：卢胜,刘鹏,彭刚,杨小舟.运用体外膜肺氧合抢救剖宫产中头孢唑啉钠致过敏性休克1例[J].安徽医学,2021,42(08):956-957.