作者：徐州市中心医院骨脊柱外科   刘磊

创伤性胸腰椎、腰椎完全脱位的发病率较低，占脊柱骨折总发病率的3%左右，其多由暴力致伤，常伴严重的并发症，临床治疗较为困难。笔者回顾性分析于2020-09采用后路减压椎间植骨融合内固定治疗的1例创伤性腰椎完全脱位，并对相关文献进行复习，总结创伤性腰椎完全脱位的致伤原因、影像学、临床表现及治疗方法。

资料与方法

一般资料    患者男，25岁，重物砸伤后双下肢感觉减退伴活动受限5h入院，入院时一般情况良好，可见腰背部皮下瘀斑，软组织挫伤，腰部局部压痛阳性，腰椎活动受限，有明显台阶感，下肢检查见双下肢无明显主动活动，感觉减退，肌张力正常，生理反射减弱，病理反射阴性。肌力检查下肢各关键肌肌力1级，足踝背伸跖屈肌力0级。会阴区感觉减退，尿道感觉减退，肛门括约肌松弛。入院后完善相关检查，提示腹部腹腔内脏无损伤，轻度胸腔积液，L3、L4骨折，L3、4完全脱位，椎体多发横突骨折。于入院后第3天行后路减压椎间植骨融合内固定。

影像学表现    正位X线片上见两个椎体椎间隙消失，椎弓根距离变短，多个椎体横突骨折；侧位X线片上可见上位椎体向前完全脱位，椎体完全重叠移位，L4椎体上缘骨折，L3椎板骨折（图1）。矢状位CT片可见伤椎椎体向前方完全移位，水平面扫描可见并排2个椎体及椎管结构，提示椎体完全性脱位。腹部血管CTA见血管完整度良好未见大血管破裂。MRI片可见上下椎体完全离断脱位，椎体骨折，脊髓连续性中断，脊髓断裂，背部软组织损伤严重。

手术方法    全身麻醉，取俯卧位，以骨折处为中心，上下延长手术切口约20cm。剥离椎旁肌肉至关节突外缘，显露椎弓根钉进针点。进一步松解脱位处周围的软组织，将椎管内爆裂移位的骨块予以及时清除，进行椎管内减压，清理绞索关节突周围的关节囊等软组织。根据脱位的具体位置，在脱位椎体以上3个椎体及以下2个椎体置入椎弓根钉，椎弓根钉的角度根据椎体具体的弯曲、旋转和移位程度决定。切除脱位处的椎板，显露硬膜囊后，对所有受压部位行椎板切除术。术中可见硬膜囊部分断裂，马尾神经漂浮，脑脊液外漏，背侧破口予以缝合修补。用一根短棒临时固定，将脱位椎体上下同侧的螺钉予以连接固定，固定牢固后，尝试撑开复位，见复位困难，切除绞索的关节突关节并进行纵向牵引。按先后顺序选择其中一侧更换临时棒为长棒，更换时对侧需保持临时棒位置不变。透视确认复位效果满意，锁紧内固定装置，探查脊髓腹侧，去除来自腹侧的压迫。去除L3、4椎间盘及终板软骨组织，将咬除的椎板骨、髂骨分别植入椎间隙及横突间。常规放置引流管，逐层缝合切口。

结果

手术顺利完成，手术时间3h，术中出血量500mL。术后6个月X线片显示复位效果满意，椎间融合良好，椎体间可见骨桥形成，内固定位置良好，未出现钉棒断裂的情况（图2），ASIA等级为C级，但患者仍无法直立行走，可坐在轮椅上进行简单的活动。

讨论

椎体完全脱位指相邻的两个椎体之间失去正常的组织连接，相邻的椎体由断损处出现分离、重叠移位畸形。笔者在中国知网、万方数据库、PubMed等数据库对2000年以后的文献进行检索，关键词包括腰椎脱位、完全性脱位、Completelumbosacraldislocation。纳入了22篇文献共110例创伤性腰椎完全脱位，致伤原因：交通事故伤44例，重物砸伤31例，高处坠落伤29例，其他原因致伤6例。创伤性腰椎完全脱位的病理机制非常复杂，目前体外生物力学实验还无法完全模拟其发病机制。笔者认为高处坠落伤及重物砸伤的病理机制主要为过伸伤及过度侧屈伤，交通事故伤主要为伴旋转的过伸伤、过屈伤。胸腰椎是胸椎后凸向腰椎生理前凸的移行缓冲区，此处骨折占所有脊柱损伤的50%以上。胸腰椎完全脱位涉及到脊柱的三柱损伤，在临床十分罕见；腰椎位于脊柱的下段，同时有强大的腹部、骨盆肌肉保护，其完全脱位的发生率更低。创伤性腰椎完全脱位的位置可经椎体水平与椎间盘水平，患者除脊柱骨折、神经损伤外，常合并多发伤，包括气胸、颅脑外伤、肋骨骨折、腹部脏器损伤等，某些并发症可能会会有生命危险，纳入的文献中有76例合并不同类型的多发伤，分别是肺挫伤、血气胸、内脏损伤、肋骨骨折、颅脑损伤、四肢骨折、骨盆骨折。因此，笔者建议患者在入院时常规行胸部、腹部CT检查，避免漏诊。

创伤性腰椎完全脱位为极其不稳定的脊柱三柱损伤，但神经损伤的情况却有不同。神经功能完好可出现在以下情况：①脱位位于圆锥区以下，甚至是腰骶段，患者椎管容积较大，脱位未对脊髓造成严重压迫，仅有部分脊髓震荡；②脱位的同时合并椎弓根骨折，椎弓根骨折后椎板与椎体完全分离，椎体移位后椎板及后方复合体固定在原位，椎管容积反而增大形成自然的后方减压；③旋转脱位，脱位的椎体以一侧的关节突为支点，以椎管内脊髓为旋转中心进行旋转，椎管容积未发生明显改变。Akay等认为对于椎弓根骨折，单侧或双侧椎弓根剪切能使后部基本保持对齐，尽管相应的身体将发生大位移，但仍能保持椎管的完整和脊髓的正常神经功能。Rahimizadeh等再次阐述了这种病理机制，验证了脊髓的“自发性减压”现象。Abolfazl等报道了旋转脱位的情况，认为受伤后以脊髓为铰链的旋转力将导致相应的小关节突关节脱位并锁定，但椎管保持对齐，外力消失后一旦稳定下来，这些小关节就会相互锁住。在这种情况下，脊髓就像铰链一样保持完整。

笔者认为创伤性腰椎完全脱位不论是否合并脊髓损伤，都需要重建脊柱的稳定性，目前后侧入路是治疗胸腰椎骨折的首选入路，通过后侧入路可以实现脊柱减压、脊柱重建、椎体复位等目的，术后恢复良好，在手术时间、术中出血量、手术并发症等方面有一定优势，纳入的文献中共107例采用后侧入路手术，临床疗效满意。对于移位的脱位，受伤后进行有效的牵引可以防止移位加重并促进复位，笔者认为应该进行术前牵引，牵引并非一定要使脊柱复位，牵引同样是一种稳定的机制，可防止脊柱进一步发生位移。Wang等认为合并严重并发症的患者，如果无法早期接受手术治疗，应施行腋窝-骨盆牵引。笔者建议术前应用骨盆牵引防止脊柱短缩及软组织挛缩，术中继续应用骨盆牵引以促进复位。术前牵引确实能改善脊柱缩短并防止病灶周围软组织收缩，术中牵引有利于手术中的复位，术前的牵引持续时间应限制在3周内。创伤性腰椎完全脱位患者的脊柱稳定性差，通过手术恢复并维持脊柱稳定性十分重要，但对不全瘫痪及无神经损伤者，手术风险较大。Wilkinson等认为手术过程中保持神经的完整性是最重要的，Hsieh等认为神经功能正常者可行原位固定融合术，如果在复位困难的情况下强行复位，术后可能会出现神经损伤的表现。术中发现破裂的硬脊膜应尽可能进行缝合修补，纳入的文献中63例出现不同程度的硬脊膜破裂，术中进行不同程度的修补缝合。也有学者认为神经损伤程度与硬脊膜是否破裂损伤无明显相关性。单纯脊柱骨折在条件允许的情况下推荐早期采用手术治疗，对于脊髓损伤者推荐急诊减压手术。对于创伤性腰椎脱位，多数学者认为应该尽早进行手术减压。Cengiz等认为急诊手术不仅改善了神经功能的恢复情况，而且缩短了住院时间，减少了术后并发症。对于合并多发伤的患者，治疗时机是有争议的。Konieczny等认为急诊手术的死亡率高于择期手术，Vaccaro等认为对于急诊手术无严格要求。Launay等发现早期手术可以促进脊髓损伤的恢复。

笔者认为，不完全性脊髓损伤者在病情稳定的情况下，推荐早期采用手术治疗，受伤后5~7d为最佳手术时间，超过2周后手术复位难度大。实际复位时要注意脊髓张力，避免造成医源性牵拉伤。长节段固定可以减少内固定松动脱出断裂、矫形角度丢失的概率、提高伤椎椎体高度的维持率，但其将对脊柱的活动度造成影响，丧失过多的运动单元。短节段固定术后即刻可获得脊柱整体稳定性，但后期可能会出现椎体高度丢失、内固定物松动、断裂等问题。对于固定节段的选择，总的原则是既需要考虑固定牢靠度，又需尽量减少融合节段。笔者认为手术的融合范围应该包括脱位的全部间隙。如果伤椎的椎间盘及终板受损，则需行椎间融合；如果后方结构破坏，则需行后外侧融合；若脊柱三柱的骨关节韧带组织均受损，则推荐行椎间及后外侧植骨融合。但单纯后外侧融合的融合率较低，不能长期维持脊柱的稳定性，有内固定物断裂、移位的可能。术后笔者认为应嘱患者延长卧床时间，建议患者卧床4周后再辅助支具坐起，8周后辅助支具下床进行康复锻炼。

来源：中国骨与关节损伤杂志2022年1月第37卷第1期