作者：程祝强，曾永芬，张凯，金毅，东部战区总医院疼痛科

目前，我国存在大量的因各种原因导致躯体痉挛的病人，临床往往予以口服巴氯芬片治疗，但收效甚微，且不良反应较大。鞘内给予巴氯芬可发挥更优的疗效，鞘内巴氯芬（intrathecal baclofen,ITB）可有效缓解因上游运动神经元病理状态而导致的骨骼肌痉挛症状，并可以减轻骨骼肌肉疼痛。

此外，部分痉挛病人伴有神经病理性疼痛，但巴氯芬对神经病理性疼痛的治疗效果欠佳，而鞘内阿片药物却可以弥补这一不足之处。国外有文献报道鞘内联合使用巴氯芬和吗啡治疗难治性痉挛伴疼痛，并取得了较好的效果。受限于药物，国内也只有少量使用ITB治疗痉挛状态的临床经验，ITB联合鞘内吗啡（intrathecal morphine,ITM）治疗也仅有动物实验的报道，尚未有同时使用ITB和ITM治疗的临床报道。

本研究采用ITB联合ITM成功治疗1例痉挛伴神经病理性疼痛的病人，可以为今后国内相关病人的治疗提供临床依据，现报道如下。

1.病例资料

病例，女性，55岁，因“四肢痉挛性疼痛50余天”入院。病人于2014年5月因腰腹部及四肢感觉障碍就诊后被诊断为“视神经脊髓炎谱系病”，使用糖皮质激素和免疫球蛋白治疗。2015年11月出现四肢痉挛伴疼痛，口服加巴喷丁胶囊0.6g，每日3次、曲马多缓释片0.1g，每日2次、巴氯芬片20mg，每日3次，痉挛及疼痛症状控制欠佳，双下肢较重，视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）评分7～8，双上肢较轻（VAS评分2～3），且出现了巴氯芬导致的乏力、眩晕等不良反应。

2016-01-06入院给予巴氯芬注射剂50μg鞘内注射，抽搐症状消失约6h，无明显不良反应，但期间仍存在中度疼痛，VAS评分5。签署知情同意书后于2016-01-08行鞘内药物输注系统植入术，导管尖端T8。考虑病人存在的疼痛为神经病理性疼痛，而鞘内吗啡治疗神经病理性疼痛具有用量小、镇痛效果好、不良反应少的优点，因此予以40mg巴氯芬注射剂+200mg吗啡注射剂+生理盐水配至150ml药盒[外接式无线镇痛泵系统输注装置，型号：REHN（11）]，药盒内药物浓度：巴氯芬26.67μg/0.1ml，吗啡0.13mg/0.1ml。输注泵参数：持续量0，bolus：0.1ml。

术后第1天：0.1ml，1次/12h，术后第2天：0.2ml，1次/6h，术后第3天：0.4ml，1次/6h，双下肢痉挛症状消失，疼痛症状明显缓解，VAS评分0～1分。维持治疗至2016-08-24开始逐渐减量，2017-04-17取出鞘内导管，期间病人持续使用糖皮质激素和间断使用免疫球蛋白治疗。

随访至2020-12-30，病人口服曲马多缓释片0.1g，每日2次、加巴喷丁胶囊0.3g，每日3次，无肢体痉挛，双上肢轻度疼痛（VAS评分0～2）。

2.讨论

视神经脊髓炎谱系病是一种中枢神经系统脱髓鞘的自身免疫性疾病，主要累及脊髓和视神经，累及脊髓可导致急性脊髓炎，主要表现为疼痛、痉挛、乏力等。长期痉挛可导致骨骼肌肉痉挛性疼痛，而中枢神经病变也可能导致神经病理性疼痛。巴氯芬为γ-氨基丁酸类似物，是一种骨骼肌松弛剂，可促进运动功能恢复。

巴氯芬主要有胃肠道和鞘内两种给药途径，虽然口服巴氯芬在胃肠道吸收迅速而完全，血浆浓度在1～2h达到峰值，但巴氯芬的脂溶性较低，不易通过血脑屏障，脑脊液中活性物质浓度大约只有血浆中的1/8。因此，该病人因脊髓病变而出现四肢痉挛，开始口服巴氯芬片治疗，但并未得到很好的控制。

巴氯芬鞘内给药脑脊液中的浓度高于口服给药的30倍，其用量低于口服量的1000倍，且方便调整剂量，能精确控制鞘内药物浓度，快速有效的缓解痉挛症状，且嗜睡、乏力、眩晕等不良反应较口服给药少而轻。ITB给药模式可采用持续给药或间断单次给药（bolus）。

有文献报道，在持续低剂量输注情况下，导管尖端5cm处的巴氯芬浓度仅为尖端的0.5%，在持续高剂量输注情况下，导管尖端5cm处的巴氯芬浓度为尖端的50%，而在10cm则难以检测到。然而，在bolus剂量下，导管尖端5cm处的巴氯芬浓度为尖端的75%，在10cm处仍有23%。此外，有病例报道，使用bolus剂量给药较持续给药的每日用量下降了20%。由此可见，bolus给药优于持续给药模式，因此本研究采用了bolus给药模式。

巴氯芬能有效缓解痉挛，对痉挛引起的骨骼肌肉疼痛也能起到良好的治疗效果，但单一的巴氯芬并不能对神经病理性疼痛达到良好的治疗效果。中枢神经系统疾病往往会导致神经病理性疼痛。该病人在鞘内巴氯芬测试注射之后，其痉挛症状得以缓解，但疼痛症状只获得了部分减轻。根据病人病史及疼痛性质，诊断病人的疼痛为神经病理性疼痛，而阿片药物对神经病理性疼痛也具有良好的镇痛作用。

有动物实验证实，鞘内同时应用巴氯芬和吗啡对神经病理性疼痛具有协同镇痛作用。Saulino总结了47例应用巴氯芬联合吗啡鞘内给药治疗难治性疼痛和痉挛的病人，结果显示是安全有效的。

Sadiq等报道将巴氯芬和吗啡注射剂复合使用至少1年，证实是安全有效的。因此，本研究在鞘内泵中同时混入了吗啡注射剂。该病人同时使用ITB和ITM后，痉挛症状和疼痛症状均得到良好的缓解，且未发生不良反应。该病人在15个月之后成功将鞘内药物撤退，痉挛症状消失，仅存较轻微疼痛，继续服用小剂量曲马多和加巴喷丁后疼痛即能得到良好缓解。

大多数的痉挛病人接受ITB治疗需要1～10年，少数需要10年以上。有病例系列研究报道，鞘内巴氯芬对严重痉挛的治疗时间为4月至43个月（平均18个月）。该病人的痉挛症状为免疫性疾病所致的脊髓炎症导致，治疗15个月后痉挛症状消失，一方面可能是巴氯芬抑制了α运动神经元过度活动并促进运动功能的恢复，另一方面可能是病人的原发疾病得到有效治疗，其痉挛和疼痛症状得以改善。

综上所述，在病人口服药物难以控制的情况下，积极鞘内给药干预，是促进病人康复的最佳方法之一，也可对病人重拾战胜病魔的信心给予极大的帮助和鼓舞。

来源：程祝强,曾永芬,张凯,金毅.巴氯芬联合吗啡鞘内给药治疗痉挛伴疼痛病人1例[J].中国疼痛医学杂志,2021,27(09):717-718.