作者：邱丽，杨扬，邹小华，贵州医科大学附属医院麻醉科

患者，女，45岁，159cm，72kg。因“外伤致右上肢疼痛3h”入院。3h前下楼梯时不慎摔伤致右上肢疼痛，偶有心慌、胸闷，咳少量白色粘痰，无气促、呼吸困难等不适。20年前因二尖瓣狭窄于外院行二尖瓣置换术，术后长期口服华法林2.5mg，每日1次，已停药6d，心功能NHYAⅡ级。

查体：体温36.9℃，HR115次/分，BP127/84mmHg，RR20次/分，神清，胸廓对称无畸形，右侧呼吸音稍低，未闻及明显干湿性啰音，心律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血常规提示血红蛋白68g/L，凝血功能正常，心电图提示房颤心律，心室率120次/分，胸片提示：胸部术后改变；左肺中野结节。

术前诊断：（1）右肱骨骨折；（2）二尖瓣置换术后；（3）中度贫血。拟全麻下行“右侧肱骨近端骨折切开复位内固定术”。

患者半卧位入室，连接心电监护，心电图显示房颤心率，心室率121次/分，BP185/95mmHg，SpO291%，听诊右侧呼吸音稍低，未闻及明显干湿性啰音，诉右上肢疼痛剧烈，不能配合体位，B超引导下右侧肌间沟臂丛神经阻滞（0.3%罗哌卡因20ml）加右侧颈浅丛阻滞（0.3%罗哌卡因5ml），回抽无血后注入局麻药，穿刺过程顺利，5min后患者诉右上肢疼痛明显减轻，能平卧，给予依托咪酯20mg、罗库溴铵40mg、舒芬太尼25μg诱导后经口气管插管，听诊双肺呼吸音确保气管导管位置合适后机械通气，容控模式正压通气（VT450ml，RR13次/分），术中静脉泵注丙泊酚80mg/h、瑞芬太尼160μg/h、右美托咪定16μg/h及吸入3%～5%地氟醚维持麻醉，术中维持BP106～130/58～65mmHg，HR54～80次/分，SpO295%～100%，手术时间2h，输注晶体液和胶体液共750ml，去白浓缩红细胞4u，新鲜冰冻血浆400ml，失血600ml，尿量200ml，术后带管送入PACU。

患者入PACU20min后自主呼吸恢复，撤离呼吸机，经气管导管吸氧2L/min，SpO295%，不能耐受脱氧，予新斯的明1mg静推，继续吸氧观察，10min后患者意识清醒，能按指令完成动作，肌力恢复尚好，仍不能脱氧，循环稳定，患者自主呼吸费力，右侧胸廓起伏较差，听诊右肺呼吸音极低，左侧呼吸音正常，立即行床旁超声检查。

使用华声超声低频腹部探头，将探头放置于双侧上、下BLUE点，探头长轴与肋骨垂直，调节探头深度5～15cm，可见两侧胸膜光滑，右侧胸膜滑动减弱，左侧胸膜滑动正常，无明显肺点，A线存在，无明显B线，排除气胸、肺水肿，将探头垂直于肋间隙放置于双侧膈肌点，可见右侧膈肌运动幅度明显减弱，切换至M超模式，取样线与膈肌垂直检测数据，膈肌运动幅度为2mm，胸膜滑动征消失，左侧膈肌运动正常，膈肌运动幅度为13mm，左胸膜滑动征正常，最后将探头放置于PLAPS点，双侧胸膜光滑，无四方形征及碎片征，排除胸腔积液及肺不张、肺部感染等，肌间沟未见明显血肿压迫，诊断为右侧膈肌麻痹，考虑为臂丛神经阻滞后并发症：膈神经阻滞。与手术医师及家属沟通后带管送ICU继续监护治疗。

入ICU后轻度镇静下同步间歇指令通气，次日（术后10h）停用镇静药，查动脉血气分析未见明显异常，患者意识清醒，呼吸恢复良好，再次行床旁肺超声检查：双侧胸膜光滑，胸膜滑动征正常，A线存在，无B线，双侧膈肌运动良好，双侧膈肌运动幅度约为12mm，无胸腔积液，无肺实变等征象，拔除气管导管，SpO2100%（氧流量1.5L/min），转出ICU，返回病房，7d后出院。

讨论

臂丛神经由颈C5－8与T1神经根前支组成，主要支配上肢和肩背、胸部的感觉和运动。臂丛神经阻滞（interscalene brachial plexus block，ISBPB）能减少全麻药及阿片类药物的使用，是肩锁关节及上肢手术一种良好的麻醉和镇痛方法，但神经阻滞的相关并发症一直都是临床麻醉科医师所关注和担心的主要问题。膈神经与臂丛神经起源相近，走形毗邻，因此，ISBPB经常导致膈神经阻滞，一般为单侧，大部分患者单侧膈肌麻痹后常无明显临床表现，小部分患者表现为劳累性呼吸困难，尤其是有呼吸系统疾病的患者可能出现呼吸费力、呼吸困难，平卧位症状更加明显。

膈肌麻痹的诊断方法有很多，如胸部X线片、肌电图、跨膈压力检测、磁共振等，但以上方法复杂，对于麻醉科医师来说，危急诊患者需要一种快速、有效、准确的床旁诊断方法。近年来，肺超声在临床快速诊疗中意义重大，BLUE方案是其最经典的流程化方案之一，床旁准确诊断气胸、急性肺水肿、支气管哮喘、胸腔积液、肺部感染、肺不张等疾病，其敏感性和特异性均达到90%以上。

利用其获得的征象判断呼吸困难的病因已成为重症患者目标导向性超声检查的重要组成部分。床肺部超声能检测膈肌位置、厚度、膈肌移动度、膈肌收缩速度等判断膈肌功能状态，M型超声中通过计算吸、呼时膈肌距离变化，能直接测量其运动幅度，膈肌运动幅度的正常值10～15mm，运动幅度小于5mm，即可诊断病理性运动。左侧膈肌移动度小于7mm，右侧膈肌移动度小于10mm则提示拔管困难，因此膈肌超声评估具有重要的临床意义。

为了减少臂丛神经阻滞所导致的膈神经阻滞，应积极采取有效措施预防其发生，殷琴琴等研究表明，肌间沟入路臂丛神经阻滞时，降低局麻药浓度和减少局麻药容量能有效降低膈神经阻滞的发生率。此外，膈神经阻滞导致的膈肌麻痹通常与局麻药的时效相关，无症状者一般无需特殊治疗，若膈肌麻痹导致呼吸困难者，应给予呼吸机支持治疗，必要时气管插管辅助呼吸，一般可自行恢复正常。但De等研究表明，持续性膈肌麻痹的患者，若为膈神经损伤导致的膈肌麻痹，恢复时间可能较长，若不能自行恢复者，可能需行单侧膈神经折叠术等手术治疗。

综上所述，床旁肺部超声能帮助临床医师做出快速、准确地诊断和及时治疗。

来源：邱丽,杨扬,邹小华.超声诊断肌间沟臂丛神经阻滞后膈肌麻痹一例[J].临床麻醉学杂志,2021,37(09):1007-1008.