作者：李平，罗林丽，罗东，熊娅琴，四川大学华西第二医院麻醉科

产妇，女，27岁，156cm，65kg。产妇因停经30+1周，反复阴道流血1月，下腹部发紧伴咳嗽咳痰1周入院。1月前因胸闷气短、呼吸困难，于外院诊断为围产期心肌病、慢性心力衰竭，治疗无好转而转入我院。

查体示：半卧位，呼吸急促，无紫绀，BP90/46mmHg，RR30次/分，HR105次/分，SpO295%，颈静脉怒张。双肺可闻及散在湿啰音，双下肢水肿，椎间隙清楚。心脏彩超：左心增大（LA，37mm；LV，70mm），EF39%，FS20%，二尖瓣中－重度反流。动态心电图示：窦性心律不齐，房型早搏，多源性室性早搏，室内传导阻滞，ST段改变。双下肢静脉彩超：右侧股浅静脉血流速度缓慢。胸、腹部彩超未见明显积液。

胸部CT：双肺下叶炎症，左侧明显，左肺下叶实变不张。痰涂片：草绿色链球菌。检验结果：N端脑利钠肽598pg/ml，WBC17.9×109/L，凝血功能及血小板正常。ASAⅢ级，心功能NYHAⅡ或Ⅲ级。术前诊断：完全性前置胎盘伴出血、肺部感染、围产期心肌病、慢性心力衰竭、左心增大、室性早搏、G3P2孕30+1周宫内孕单活胎先兆早产。

入院后予限制液体，治疗心律失常，补钾，保胎等治疗。口服呋塞米20mg每日1次、螺内酯20mg每日1次、氯化钾1g每日4次、美托洛尔12.5mg每日2次、地屈孕酮10mg每日4次、杜仲颗粒5g每日2次等治疗。因产妇宫缩明显拟行急诊剖宫产。产妇入室后面罩吸氧4L/min，开放两条外周静脉并行桡动脉穿刺测压，动脉血气分析未见明显异常。取左侧胸膝卧位L3－4间隙行腰－硬联合阻滞，蛛网膜下腔缓慢注射0.5%罗哌卡因2.8ml，硬膜外向头端置管3cm，过程顺利，麻醉平面达T6。

给药的同时静脉泵注小剂量多巴胺，泵注速度3～8μg·kg－1·min－1。随后取仰卧位、右臀抬高。胎儿娩出后，静脉给与舒芬太尼5μg、咪达唑仑1mg镇静镇痛，并予以缩宫素2.4U加强宫缩预防产后出血。新生儿1、5minApgar评分分别为6、8分，新生儿产科医师复苏后转入ICU治疗。手术历时46min，静脉补液50ml，出血400ml，尿量200ml，术中HR75～110次/分，BP118～90/75～50mmHg，SpO295%～100%。术后14h，开始皮下注射低分子肝素0.4ml/d预防血栓，并继续抗感染、利尿、补钾治疗。

讨论

围产期心肌病（peripartum cardiomyopathy，PPCM）是一种少见病，但常常威胁孕产妇生命。PPCM诊断标准是发生于妊娠晚期到分娩后数月间发生的心力衰竭，该心力衰竭来源于左心室收缩功能降低，超声显示左室射血分数＜45%，排除其他原因至心力衰竭。常用检查措施包括心脏超声和反应心肌损伤指标的B型利钠尿肽。本例产妇术前存在以下问题：

（1）产妇术前已有慢性心力衰竭，左心射血分数较低，但患者房室瓣膜关闭不全，因此患者射血分数的实际值可能比测量值还低，导致血压偏低。孕周接近32周，血容量已增加至最高峰，围术期极易发生急性心衰、肺水肿，尤其是胎儿娩出后回心血量增加，因此术中一定要注意避免液体过负荷，并维持血流动力学稳定，有条件者可持续监测有创血压和心肺超声。有研究报道，若胎儿娩出前产妇血压不低，可适量使用硝酸甘油扩张外周血管，避免胎儿娩出后大量血液回心诱发心力衰竭。

（2）产妇术前长期肺部感染，虽术前已经积极抗感染治疗以及改善肺功能，围术期仍可能发生低氧血症、呼吸衰竭。所以此类患者可尽量避免气管插管及插管后带来的脱机困难。

（3）产妇术前有各种心律失常并电解质紊乱，围术期可能发生恶性心律失常，围术期需加强内环境监测。

（4）产妇中央型前置胎盘，可能发生大出血。因此术前应该与产科医师积极沟通交流手术方式及可能采取的止血措施、采用哪些子宫收缩剂以及如何使用；术前准备多个输液通道、血液制品、血液回收机及血管活性药物，尽量通过使用强心药物如多巴胺、多巴酚丁胺等来升高血压。

（5）胎儿早产可能需要抢救插管，因此术前应该与新生儿科联系，多科合作抢救新生儿。

（6）PPCM极易发生心腔附壁血栓及体循环血栓，因此患者围术期可能使用抗凝剂。术后若需要低分子肝素预防血栓，应在拔除硬膜外导管后4h或者椎管内麻醉操作后12h使用。

关于麻醉方式的选择，各种麻醉方式均有报道，且各有优势。椎管内阻滞可降低外周阻力，促进左心室前向血流，更有利于PPCM患者。

但是行椎管内阻滞时，需注意以下几点：（1）无论是选择硬膜外还是腰－硬联合阻滞，都应滴定给药，避免麻醉平面过高抑制心交感。（2）患者左心射血分数低，注意避免加重低血压，若椎管内麻醉起效后没有干预低血压则可能进一步加重心肌灌注不足，导致心力衰竭。针对该不良反应，可在椎管内给药后开始小剂量泵注血管活性药物。

罗哌卡因对血流动力学的影响小于布比卡因，因此对本例患者采用0.5%罗哌卡因替代0.5%布比卡因。若患者有椎管内麻醉禁忌证时需行全身麻醉时，也应避免使用心肌抑制的药物，避免插管和拔管时的不良心血管反应，适度的镇静镇痛可有效避免心力衰竭发作。产后外周潴留的体液大量回流至心脏也易诱发心力衰竭，因此产后也应加强监测。

来源：李平,罗林丽,罗东,熊娅琴.围产期心肌病产妇行剖宫产术麻醉一例[J].临床麻醉学杂志,2021,37(09):1003-1004.