作者：游意莹，王艳玲，谢汉镔，中山大学附属第三医院麻醉科

强直性脊柱炎（AS）是以青年男性为好发人群的一种反复发作的慢性、自身免疫性、进行性的脊椎关节病，主要以脊柱、骶髂关节等中轴关节受累为主，最终可发展为脊柱或关节的强直和畸形，严重者可累及颞下颌关节导致张口度受限，并出现主动脉瓣关闭不全、限制性通气功能障碍等关节外表现，严重影响患者的生活质量，致残率极高。上述因素均增加了患者的麻醉风险，因此我们术前需对此类患者进行充分评估。

本文报道1例因AS病史20余年致颈椎和全身多关节强直呈“S”型固定体位的特殊患者，需在全身麻醉下接受椎管内肿物切除手术，麻醉团队充分设计气管插管方案和应急预案，并结合舒适化医疗的理念，使用右美托咪定镇静及咽喉部局麻药充分浸润、环甲膜穿刺局部麻醉药注射等方法在保证患者气道安全的前提下，做到患者发生最轻的气道反射，达到最高的舒适度。通过对该患者气管插管过程的详细介绍和分析，加深麻醉医师对此类患者麻醉管理的认识。

1.病例资料

1.1主诉及体格检查

患者男，47岁。因腰痛伴左下肢麻木4年余，加重半年于2020年11月6日入院。患者既往AS病史20余年，未予治疗；高血压病史5年余，最高血压达180/110mmHg（1mmHg=0.133kPa），现服用缬沙坦治疗；余无特殊。

入院体格检查：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸16次/分，血压144/85mmHg，固定体位不能够站立，体质量54kg。神志清晰，轮椅入院，强迫坐位体位和姿势，颈硬并向左侧偏斜。腰骶部压痛、叩击痛阳性，腰椎、胸椎、颈椎强直，双髋关节、双膝关节强直，双下肢肌肉萎缩，双下肢肌力0级。双下肢病理征阴性。余体格检查大致正常。

1.2实验室及辅助检查

ESR10mm/h，余无特殊。胸部正侧位X线片示胸椎呈竹节样改变，椎旁韧带钙化，胸椎符合AS表现。胸、腰部CT三维成像示胸、腰椎侧弯畸形，骨盆、腰骶椎及双侧骶髂关节、髋关节所见，考虑AS改变；腰椎及双侧骶髂关节、髋关节骨性强直（图1）。

图1 一例重度强直性脊柱炎患者胸部CT三维重建。注：A为椎体前缘凹面变直、呈“竹节椎”改变；B为双侧骶髂关节、髋关节间隙消失、骨性融合；C为可见胸椎轴线偏曲；D为双侧髋关节屈曲近90°。

腰椎CT示腰2~骶1椎管内囊性占位病变，性质待定；腰椎及双侧骶髂关节、髋关节骨性强直，考虑AS改变；双肾多发结石，双肾轻度积水，右肾轻度萎缩，左肾小囊肿。

1.3诊断及病例特点

患者入院后拟行椎管内肿物（腰2~骶1）切除手术+硬脊膜修补术。麻醉专科体格检查及评估（分级），患者神清合作，面容安静，强迫体位，整体呈“S”字形，躯干与水平线呈60°半坐卧位，头部需垫高约10cm，髋关节近90°屈曲并向左侧偏斜，膝关节呈80°弯曲。

患者张口度3横指，牙齿无松动，无义齿，甲颏距离<6cm，颈椎固定体位，不能低头、后展或旋转，Mallampati分级Ⅲ级，气管居中，余无特殊。四、麻醉实施过程手术前日麻醉医师访视患者，并沟通拟行清醒状态下纤维支气管镜（纤支镜）引导气管插管的大概过程和注意事项，以取得患者最大程度的配合；手术间巡回护士手术前日查房，并接患者到手术间预摆体位，提高与麻醉医师气管插管时特殊体位的配合度，做到特殊患者提前准备，减少临时出现状况和意外的可能，并提高手术当日术前准备效率。

患者术前禁饮2h，禁食8h，入手术室体位如图2A，常规监测生命体征，开放静脉通路，与患者再次沟通需配合纤支镜引导下清醒气管插管开放气道。

1）插管前麻醉准备

肌内注射盐酸戊乙奎醚0.5mg以减少气道分泌物，面罩吸氧（5L/min），予右美托咪定1μg/kg负荷量泵注10min后调至维持剂量，局部麻醉下行桡动脉穿刺监测动态血压，分次予2%利多卡因共5mL逐步喷洒软腭及咽喉部黏膜表面麻醉，环甲膜穿刺成功后气管内注射2%利多卡因2mL，共2次麻醉气管表面，完成表面麻醉过程中注意对患者进行安抚和鼓励。待患者达到清醒镇静状态（即患者在无外界刺激情况下处于睡眠状态，但可刺激唤醒并与医护人员进行交流和配合操作），且气道、自主通气和心血管功能均不受影响时，测试患者咽反射消失后，准备行纤支镜下气管插管。

2）纤支镜引导下清醒气管插管

静脉给予患者5μg舒芬太尼，选择7.0号气管导管，用无菌石蜡油润滑纤支镜及气管导管表面，将气管导管套在纤支镜的近端。将手术床整体向后旋转调整到适合操作者插管的角度（图2B），操作者站在患者头端正中位置，嘱患者张口并发出“啊”的声音，助手用纱块牵拉住患者舌头，尽量给操作者创造置入导管的空间（图2C），缓慢置入纤支镜到达喉部，视野中仅能看到会厌（图2D），即Cormach-Lehane分级Ⅲ级。

调整纤支镜角度和位置后看到声门，操纵纤支镜使其进入气管，此时镜头中隆突清晰可见。随后操作者缓慢轻柔置入气管导管，利用纤支镜观察到气管导管位置到位后，退出纤支镜，打胀套囊，固定气管导管并连接麻醉机。此过程中患者的耐受性好，血流动力学平稳且能够配合指令。此操作由熟练掌握纤支镜引导下气管插管的麻醉医师实施。

3）麻醉诱导

插管成功后，静注丙泊酚80mg，舒芬太尼15μg，罗库溴铵50mg进行常规诱导，接麻醉机机械通气（图2E）。

4）麻醉维持

术中吸入七氟烷，泵注瑞芬太尼镇痛，间断追加罗库溴铵维持肌松，术中严密监测患者动态血压及动脉血气分析、监测尿量及体温，手术时间3h，术程顺利（图2F）。

5）术后观察

术毕给予镇痛药和止呕药，监护吸氧送至ICU观察，与医师妥善交班。

图2一例重度强直性脊柱炎患者纤支镜引导下清醒气管插管过程。注：A为患者入室体位；B为适合操作者行气管插管的体位；C为嘱助手牵拉患者舌尖；D为纤支镜下仅能看到会厌；E为麻醉诱导完成后体位；F为手术体位。

2.讨论

AS病情进展阶段的特点是颈部屈曲畸形和严重的胸后凸，50%的AS患者合并颈椎活动度受限，导致困难气管插管发生率增加，对麻醉医师的气管插管技术提出更多的挑战。对于此类颈椎固定体位并张口度受限，可视喉镜和可视光棒均不能置入的患者，纤支镜引导下清醒气管插管是一种安全可靠的插管方式，可提高气管插管成功率，并减少麻醉相关呼吸道并发症的发生。

本例患者为中年男性，行椎管内肿物切除术，肿物与脊髓边界清晰，手术摆俯卧位，且需充分肌松，所以需在全身麻醉下进行。AS病史20余年，颈椎固定体位，张口度3横指，髋关节近90°屈曲并向左侧偏斜固定体位，膝关节呈80°弯曲固定体位，气管插管条件差。AS患者除存在潜在的困难气道以外，还常伴有胸廓畸形、限制性通气功能障碍，甚至合并肺间质纤维化及混合性通气功能障碍，导致围术期呼吸系统和心血管系统并发症增加，严重影响手术预后。

右美托咪定作用于脑和脊髓的α2肾上腺素受体，抑制神经元的放电，产生镇静、镇痛、解交感、抗焦虑和止涎的作用，对循环和呼吸影响轻微，同时还有遗忘的功效。近年来在舒适化医疗理念的指导下，右美托咪定作为麻醉辅助药物，具有剂量依赖性镇静、催眠作用，在一定剂量范围内表现为独特的“清醒镇静”特点，在清醒纤支镜引导气管插管过程中，不仅能提高插管安全性，而且能够提高患者舒适度和满意度，尤其是对可预见的困难气道的处理，使其成为纤支镜下清醒插管的理想辅助药物。

为了提高AS患者纤支镜引导下清醒气管插管的成功率和舒适度，应注意到以下几点：

①详细的术前评估是必不可少的，包括详细的病史、体格检查、实验室检查、肺功能及心电图检查等，术前严格戒烟，肺功能较差的患者术前进行呼吸功能锻炼及雾化吸入，优化肺功能，尽量减少麻醉风险；术前巡回护士到病房访视，条件允许的情况下将患者接到手术间预摆体位，减少临时出现状况和意外的可能，提高与麻醉医师气管插管时特殊体位的配合度，降低围术期麻醉和护理风险。

②与患者充分沟通，告知其清醒插管的必要性和可行性，取得患者的充分理解和配合，减少患者的恐惧心理，是插管成功的必要条件。

③插管前使患者镇静、咽喉部和气管内充分的表面麻醉及喉上神经阻滞的安全使用，可有效提高患者舒适度，避免插管刺激引起交感神经兴奋而导致血流动力学的巨大波动。

④本例AS患者颈椎、腰椎和髋关节均强直固定呈“S”型体位，操作者通过调整手术床的角度来达到插管的满意体位，同时使纤支镜的弯曲程度最小。

⑤由于纤支镜主干和气管导管的口径相差较大，为避免导管送入困难，送管时应注意调整导管方向，保持气管导管的斜口方向朝向后方有利于导管的顺利进入；另外，纤支镜经鼻腔插管角度更佳，如鼻腔操作无明显禁忌，表面麻醉充分后，可选择经鼻腔插管，大大减小置管难度。

⑥纤支镜引导下清醒插管的关键在于患者需要达到合适的镇静程度，而没有呼吸和心血管功能的抑制，所以操作前可预吸氧提高患者体内氧储备，插管全过程监测患者的血流动力学和血氧饱和度。

⑦纤支镜和气管导管要用石蜡油适当润滑，但注意不要过分润滑以免模糊镜头。

⑧此操作应由熟练的麻醉医师实施，动作要轻柔以减少患者并发症的发生和纤支镜光纤传导束的损伤。

⑨操作前予患者适量抗胆碱药物以减少气道分泌物，同时床旁备好吸引器，若是患者咽喉部分泌物较多影响视野，助手应及时吸引。

本例提示特殊的插管技术和谨慎的气道管理对接受全身麻醉手术的AS患者非常重要，对于胸廓畸形导致呼吸功能严重受损的患者，最终的治疗方案应该由外科医师和麻醉医师共同决定。纤支镜的操作风险和难度较高，需有经验的麻醉医师操作和有经验的助手配合，减少咽喉部黏膜损伤，提高插管成功率。可以使用罗库溴铵/维库溴铵加舒更葡糖钠拮抗的肌松配伍管理，提高复苏期的安全性，关注患者预后，必要时可送ICU过渡治疗。注意准备应急预案，包括插管喉罩、逆行插管、气管切开术等，必要时也可取消手术。

来源：游意莹,王艳玲,谢汉镔.重度强直性脊柱炎患者纤支镜引导下清醒气管插管一例[J].新医学,2021,52(12):968-972.