作者：赵海林，王璐璐，罗冬冬，胡骕，李丹，彭彪，广州医科大学附属肿瘤医院神经外科

1.病历摘要

病例1（图1）：男性，31岁；因“嗅觉进行性减退8年，反复肢体抽搐1天”入院。入院查体：双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，视野尚正常。肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级。头颅CT示右额叶类圆形占位，呈等、低密度，无钙化，未见骨质破坏。

头颅T1WI示病灶呈低、等信号，T2WI为不均匀高信号，呈不均匀强化。鼻咽、头颈部MRI检查未见鼻部侵犯及淋巴结转移。术前诊断：右侧嗅沟巨大脑膜瘤？全麻后取仰卧位，于患侧耳屏前1cm颧弓上缘，向内上方做一弧形切口。

于关键孔及眶上缘近中线处各钻一孔，铣刀游离骨瓣后，咬除眶上缘中外2/3骨质使骨窗缘平颅前窝底，刮除额窦内黏膜。使用骨蜡封闭额窦缺口，悬吊硬脑膜后“U”形切开硬膜并翻向中线。显微镜下开放外侧裂，缓慢释放脑脊液。

自动牵开器抬起额叶即可见肿瘤包膜，沿肿瘤包膜分离显露肿瘤。脑棉充分保护瘤周正常组织后，阻断肿瘤基底血供，瘤内组织分块切除。再沿颅底硬膜外分离，将肿瘤基底与颅底硬膜一并分离，切断嗅丝。最后沿剩余包膜分离肿瘤后极，最终将肿瘤、包膜连同瘤周额底硬膜一并切除。

术毕电凝烧灼嗅沟骨质，将额部带蒂帽状腱膜连同骨膜转移至颅底，以修复颅底硬膜。术后病理：组织表面披覆纤毛柱状上皮或鳞状上皮，上皮下纤维血管组织间呈巢状分布的肿瘤细胞，肿瘤细胞小而圆，呈蓝色，大小形态较一致。

免疫组化显示神经元特异性烯醇化酶、突触素及嗜铬素Ａ、S-100蛋白呈阳性表达，Ki-67指数为10%。术后诊断为右侧嗅神经母细胞瘤（olfactory neuroblastoma，ONB），术后1周复查头颅MRI示肿瘤全切，视交叉受压得到缓解，无颅内积气及脑脊液鼻漏等并发症，病人术后视物模糊、肢体抽搐均明显改善，但嗅觉减退未好转。术后随访3年，头颅MRI检查未见复发。

图1 男性右侧ONB。1A 术前MRI T1WI 示额底肿瘤不均匀强化，基底位于嗅沟上，向后推挤视交叉；1B 术后T1WI示肿瘤全切除；1C 术后3年T1WI示肿瘤未复发；1D 病理示肿瘤细胞呈多灶状分布，其间有结缔组织分隔（苏木精-伊红染色× 100）

病例2（图2）：女性，40岁；因“反复肢体抽搐10年”入院。外院脑电图检查未见异常，给予抗癫痫治疗后，症状无明显缓解。近2个月频繁出现颜面部抽搐，肢体抽搐加剧，故入院治疗。入院查体：双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，视野正常，视力稍下降，嗅觉减退。肌张力正常，双侧肌力Ⅴ级。

入院头颅CT显示右侧额叶类圆形占位，跨越中线，呈等、低密度，可见骨质破坏。头颅T1WI示病灶呈低、等信号，可见囊变，T2WI为不均匀高信号。术前诊断：右额叶占位，同上述额下入路开颅，但切口跨中线3~5cm。处理右侧占位后，继续切开大脑镰下缘，暴露对侧肿瘤，完整切除对侧占位，修补颅底。

送检组织在高倍镜下呈H-W菊形团样分布，细胞核小而均匀，核深染并可见部分核分裂，部分见灶性坏死。Ki-67指数为15%，其余免疫组化指标同上。术后诊断为右侧ONB，术后1周复查头颅MRI示肿瘤全切，肢体抽搐明显改善，但嗅觉减退未好转。术后随访5年，MRI检查未见复发。

图2 女性右侧ONB。2A 术前MRI T1WI 示额底肿瘤骑跨大脑镰生长，不均匀强化，内可见囊性小腔；2B 术后T1WI示肿瘤全切除，但水肿明显；2C 术后5年T1WI示肿瘤未复发；2D 病理示形态一致异型细胞环状排列，呈H-W菊形团样分布（苏木精-伊红染色× 400）

2.讨论

ONB起源于嗅神经感觉上皮，好发于鼻腔并可侵犯颅内，亦可仅发生于颅内，发病率约为0.4/100万。ONB起病隐匿，多数生长缓慢，临床表现以单侧鼻腔堵塞和鼻出血为主，部分病人可出现头痛、嗅觉丧失、溢泪、视物模糊、眼球突出、颈部肿块，极少数出现异位库欣综合征，也可表现为抗利尿激素分泌异常综合征。

ONB临床症状与MRI检查无特征性，临床诊断较困难。确诊需行病理检查，分化较好的肿瘤细胞具有特征性形态：形态较一致的小细胞环状排列，形成Flexner及H-W菊形团，但分化差的肿瘤仍可与其他未分化小细胞肿瘤混淆，造成误诊。

免疫组化可见肿瘤细胞对神经元或神经内分泌细胞呈阳性反应，而对上皮抗原、淋巴细胞共同抗原、角蛋白呈阴性反应。本组2例病人均为典型H-W菊形团，为分化较好的肿瘤，诊断明确。

本研究2例颅内ONB病人应用单侧额下入路，术中可充分显露肿瘤上极及后极，方便处理嗅沟处肿瘤的基底部，有利于全切肿瘤，并可处理嗅丝等可能受肿瘤累及的部位，还可避免手术操作损伤视神经，取得良好效果。

主要手术要点：①骨窗下缘需平颅前窝底，注意保护眶上孔内重要结构。②骨蜡封闭额窦以防术后脑脊液漏及感染。③脑脊液充分释放、脑压下降后，轻柔牵开额叶，以免造成脑挫裂伤。④自动牵开器牵开脑组织，避免使用脑压板造成脑组织损伤。⑤使用脑棉保护瘤周正常组织，两套器械分离处理瘤内及瘤周组织，术者手套避免接触瘤内组织。⑥颅底硬膜需仔细切除，嗅沟骨质需电凝反复烧灼以减少肿瘤复发概率；修补颅前窝底缺损以防术后脑脊液漏。⑦经切开的大脑镰切除对侧肿瘤，避免结扎上矢状窦造成静脉回流障碍。

ONB分期多采用改良Kadish分期：A期：病变局限于鼻腔；B期：侵及鼻窦；C期：超出鼻腔和鼻窦范围；D期出现颈部淋巴结转移、远处转移。对B、C期肿瘤行术后辅助放疗，可延长生存时间。D期肿瘤术前放疗并辅助化疗，缩小肿瘤体积后再行手术治疗可提高肿瘤全切除率。本组2例ONB术中均扩大切除，病理表现为高分化，因此，术后均未行放化疗，随访期间无复发，但远期疗效仍需观察。

来源：赵海林,王璐璐,罗冬冬,等. 应用单侧额下入路切除颅内嗅神经母细胞瘤2例[J]. 中国微侵袭神经外科杂志,2021,26(8):390-391.