作者：王化冰，张加强，河南省人民医院麻醉与围术期医学科

主动脉夹层是主动脉夹层动脉瘤，是一种严重的、病死率较高、风险较大的急性心血管疾病，有关研究表明死亡率高达70%。扩张型心肌病发病率约4%，主要临床表现是进行性得心率衰竭、致死性的心律失常、猝死。患者主动脉夹层术后合并严重的扩张性心肌病，纽约心脏协会（New York Heart Associatio，NYHA）分级Ⅳ－Ⅴ级，对患者自身生命安全来说，是致命性的危险因素，也是对手术麻醉是一项很大的挑战。

目前国内外没有针对主动脉夹层术后合并扩张型心肌病的老年患者泌尿外科手术的麻醉管理相关报道。本文通过一例主动脉夹层术后合并严重扩张型心肌病的老年患者，在蛛网膜下腔阻滞麻醉联合区域神经阻滞麻醉下成功进行“经尿道膀胱肿瘤电切术”的手术麻醉管理，进行相关的专业性文献学习。

1.病历报告

1.1一般资料

患者，男，70岁，171cm，72kg，2021年5月因“进行性排尿困难4天”为主诉入院。患者4天前无明显诱因出现进行性排尿困难，尿频、尿急、尿痛，偶伴肉眼血尿，小便不能排出，就诊于当地医院彩超提示：右输尿管末端结石伴右肾积水，当地医院给予导尿并留置尿管，尿液颜色鲜红，患者紧急转入我院，门诊诊断为“前列腺增生、右输尿管结石、右肾积水”收入我院。

患者6年前因“主动脉夹层B型”于我院行“胸主动脉腔内修复术”，既往高血压病史10年余，最高血压230/90mmHg，自诉口服“呋塞米、螺内酯”降压效果欠佳，陈旧性脑梗病史7年余，房颤病史10年余，口服“辛伐他汀、单硝酸异山梨酯、阿司匹林”控制房颤，效果欠佳。

患者入本院后完善相关检查，胸腹部CT提示；①主动脉夹层术后；②心包积液，心影偏大；③双侧肺气肿；④纵膈淋巴结肿大；⑤双侧胸膜稍厚，冠脉钙化；⑥右侧输尿管膀胱内段结石伴右肾、输尿管扩张积水。

心电图提示：①异位心律；②快心室率房颤；③室内早搏；④非差异性室内传导异常；⑤胸前导联R波递整不良；⑥部分导联ST－T异常；⑦左心室肥大、QTc延长。动态心电图：①异位心律；②心房颤动、③偶发多源性室早；④部分ST－T异常。

超声心动图（ultrasonic cardiography，UCC）：①左室弥漫性运动减弱；②左心及右房大；③左室收缩功能减低，左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）30%；④主动脉瓣退变并中度返流，⑤三尖瓣重度返流；⑥二尖瓣轻中度返流；⑦肺动脉瓣轻度返流；⑧胆囊息肉；⑨右输尿管结石并右肾积水；⑩左肾体积小、实质回声稍增强；左肾结石；左肾囊肿。

患者实验室检查：肌酐230mmol/L，左肾功能重度受损，右肾功能中度受损；NT－proBNP高达1460pg/mL。

1.2麻醉前访视

一般情况：患者发育正常，营养尚可，表情自如，端坐体位。气道评估：牙齿脱落，张口度大于三横指，Mallampati分级Ⅱ级，甲颏间距约7cm，颈部活动自如。心肺听诊：听诊时心音减弱，心率快时呈奔马律，心尖部以及二尖瓣听诊区闻及收缩期杂音，率不齐，心尖搏动在左侧锁骨中线第五肋间内侧约0.5cm，双肺底可闻及湿罗音。

活动耐量：静息状态下无明显不适，轻微活动后即出现心慌、胸闷，运动耐量2～3MET，6分钟步行试验300米，屏气试验20秒，根据2014年美国心脏病协会关于心脏病病人行非心脏手术评估与管理指南，风险评估与MET负相关，若MET＜4MET，则患者的耐受力严重下降，手术危险分级较高。心功能分级（NYHA）：喘息貌，端坐位，Ⅲ～Ⅳ级，根据心脏风险指数评分，goldman评分为36分，若评分＞26分，危险性较高，心脏意外的风险率78%，死亡率＞17%。按照美国麻醉医师协会（ASA）、NYHA分级评定，该患者ASA为Ⅳ级，NYHA为Ⅲ～Ⅳ级，死亡风险为B级，死亡率高达10%以上。

1.3术前诊断以及多学科会诊

患者拟于2021年5月5号在全麻下行“经尿道输尿管镜下钬激光碎石术”。于术前当日请多学科会诊，会诊意见如下，心内科会诊：初步诊断：①扩张型心肌病，持续性心房颤动，慢性心率衰竭，心功能Ⅲ级（NYHA）；②右输尿管结石，左肾萎缩；③主动脉夹层支架植入术后；④膀胱可疑占位。

心内科会诊建议：①围术期间有诱发急性心率衰竭，恶性心律失常甚至房颤、心源性猝死的可能；②建议控制心室率，减轻心衰症状、改善心功能；③如有手术指证，术后可加用抗凝药物治疗。麻醉科会诊：患者病情危重，心功能较差，围术期间有诱发急性心源性猝死的可能性，建议适当改善心功能后再次评估患者心肺指标，术后建议重症监护室进一步观察与治疗。多学科会诊过程中，反复与患者家属沟通患者病情，患者家属考虑患者病情较重，同意先控制急性心衰症状后再次行相关专科手术。经我院多学科积极会诊与诊疗，患者5天后心功能有了明显改善，LVEF可达到42%。

1.4麻醉管理

患者拟在2021年5月11日全麻下行“经尿道输尿管镜下钬激光碎石术+经尿道膀胱肿瘤切除术”。于术前再次访视患者，充分评估患者的心肺功能，综合考虑患者的病情以及外科手术需求，麻醉方式选择低给药速度下蛛网膜下腔阻滞麻醉复合超声引导下闭孔神经阻滞麻醉。

患者2021年5月11号17：50入手术室，常规监测生命体征，血氧饱和度（saturation of pulse oximetry SpO2）98%，血压（BP）150/90mmHg，心率（HR）102次/min，呼吸（RR）12～16次/min。开放外周静脉，输注钠钾镁钙葡萄糖注射液，面罩吸氧，氧流量调整为5L/min，局麻下彩超引导下行右侧桡动脉穿刺置管、测压，并连接无创心排量检测仪提示：心排量（cardiac output，CO）4.8L/min，每波变异率（stroke volume variation，SVV）为16%，协助患者摆放右侧卧位，彩超引导下局麻下行L3～L4蛛网膜下腔阻滞麻醉，蛛网膜下腔阻滞麻醉给药速度控制在0.025mL/s，共给予重比重罗哌卡因注射液2.2mL。

给药完成后协助患者摆放平卧位，每隔5min记录并监测患者的麻醉平面、生命体征变化，由于患者膀胱肿瘤部位靠近闭孔神经，在彩超引导下行右侧闭孔神经组织阻滞麻醉，给予0.5%罗哌卡因注射液共5mL，以避免术中闭孔神经反射引起的膀胱穿孔。待患者麻醉平面缓慢上升至T10位置时，在截石位下开始进行手术。

开始消毒手术，术中密切关注患者SPO2、HR、BP、CO、SVV麻醉平面以及等各项生命体征，如果发现患者血压降低适当给予多巴胺进行泵注，如果发现患者的心率过快使用甲氧明1mg单次静推，控制患者的心室率，在保证患者心排血量稳定的同时，维持患者的血流动力学稳定，时刻保证患者的生命安全直至手术结束。

1.5术中及术后恢复情况

术中患者生命体征平稳，术中血压波动于105～155/64～85mmHg，心率波动于85～120次/min，SpO2波动于95～100%，CO维持在4.8～5.6L/min，SVV稳定在10%～16%，术中输液500mL，出血量10mL，手术顺利，手术历时1h35min，共泵注多巴胺10mg。术毕转至重症监护室进一步治疗，在重症监护室监护期间给予强心利尿，给予强有效的循环支持，术后第一天随访，患者生命体征平稳，血压125～145/75～84mmHg，心率85～110次/min，术后第二天转至心内科普通病房，10天后患者心功能有明显好转，EF值到达62%后康复出院。

2.分析与讨论

扩张型心肌病（Dilated cardiomyopathy，DCM）是引起急性心力衰竭（心衰）、心律失常、猝死的常见疾病之一。临床表现为：心脏逐渐扩大、心室收缩功能逐渐降低、心衰、室性以及室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。

扩张型心肌病发病病因包括家族遗传性DCM、原发性DCM、继发性DCM，扩张型心肌病随着心室收缩功能的逐步降低，在病理生理上的改变：代偿期、左心衰、右心衰、瓣膜改变、心律失常、心绞痛逐步变化。通过一些辅助检查可初步判定，其中实验室检查：血沉加快、NT－proBNP增高、心肌酶可增高。心电图：可见多种心电异常（包括各类期前收缩、心房颤动、传导阻滞以及室性心动过速等等）、ST－T改变、低电压、R波递增不良、病理性Q波等。

心脏彩超早期以左心室轻度增大为表现，中晚期各心腔均有扩大、左室射血分数（LVEF）＜45%。很多研究表明LVEF＜45%联合NT－proBNP为预测心衰患者的猝死提供重大参考意义。扩张型心肌病患者大多心功能较差、围术期麻醉难度较高。最新指南提出，术前需充分的评估并努力改善患者的心功能，术中密切监护患者的心肺功能，维持患者适当的前负荷，降低后负荷，术后继续进行有效的循环支持是此类患者麻醉的要点。

桡动脉穿刺置管，除了能监测患者的无创心排血量和血压的波动，还能随时进行血气分析，及时调整患者体内酸碱平衡以及电解质的稳定。根据2009年版中国扩张型心肌病非心脏手术的麻醉管理指南与专家共识，扩张型心肌病麻醉应尽可能减轻对循环系统的抑制，避免血压明显的波动，避免加重心脏负荷。

围术期间可适当泵注小剂量的正性肌力类升压药，如多巴胺、多巴酚丁胺，可增强患者的心肌收缩力、改善冠脉血流、减轻氧耗、降低后负荷，避免因心肌收缩力减低引起的低血压，维持整体血流动力学稳定。术中采用低给药速度下行蛛网膜下腔阻滞麻醉，避免麻醉平面上升过快引起的心脏抑制，每隔5min监测一次麻醉平面，使麻醉平面控制在T6以下。

扩张型心肌病由于心脏收缩舒张功能受限，患者术中应尽量避免容量超负荷，过的多液体会进一步加重心衰，术中可以根据患者的心率、血压、尿量、调整液体输注速度，同时更精准的依据SVV调整液体输注量，尽可能控制在13%以下，必要时可使用适当利尿剂，降低前负荷。

最新研究表明，侧壁以及高侧壁的膀胱肿瘤在手术切除过程中很容易引发闭孔神经反射，即使是全身麻醉也不能完全避免，术中严重的闭孔神经反射可引起膀胱穿孔、水中毒甚至大出血等一系列并发症，硬膜外麻醉以及蛛网膜下腔阻滞麻醉并不能避免闭孔神经反射的发生，综合考虑各种因素，该患者在蛛网膜麻醉的基础上联合超声引导下闭孔神经阻滞麻醉，尽可能减轻手术刺激，满足患者手术的需求。

综上所述，维持扩心病患者在围术期间循环血流动力学的稳定是保证手术成功开展的难题以及重点，老年患者由于身体各项机能退化，抵抗力免疫力降低，全麻术后认知功能障碍、肺功能异常、心脑血管意外的风险增加。主动脉夹层术后合并扩张型心肌病是临床中罕见的病例，结合该老年患者的特殊病情及手术情况，采用低给药速度下蛛网膜下腔阻滞麻醉联合超声引导下闭孔神经阻滞麻醉，保证了患者血流动力学的稳定，减轻患者的疾病负担，为患者提供一个较为合适且安全的麻醉方法。

来源：王化冰,张加强.1例主动脉夹层术后合并扩张型心肌病老年患者的麻醉[J].医药论坛杂志,2022,43(08):106-108.