作者：江家龙，康芳，黄祥，侯涛，李娟，中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）麻醉科

患者，男，55岁，170cm，56kg。因“意识丧失、四肢抽搐1d”入院。既往有高血压病史十余年，规律口服缬沙坦80mg，每日1次，血压控制在160/90mmHg左右；痛风病史十余年，规律口服非布司他40mg，每日1次；慢性肾功能不全病史数年，未行任何治疗；有慢性贫血病史；有输血史；2周前因骨痛体检发现双下肢水肿被诊断为慢性心力衰竭入住心内科。

查体：一般情况可，双侧瞳孔等大，对光反射正常，头颈部、胸部以及腹部检查未见明显异常，病理征阴性。辅助检查：Hb77g/L，白细胞3.98×109/L，肌酐87μmol/L，尿素氮10.1mmol/L，Ca2+1.52mmol/L，常规C-反应蛋白167.9mg/L，超敏C-反应蛋白＞5mg/L。头颅MRI示：额叶占位。术前诊断：额叶占位（星型细胞瘤可能），高血压病，贫血，慢性肾功能不全。拟在全身麻醉下行“额叶占位切除术”。

入室后，HR74次/分，BP166/92mmHg，RR14次/分，SpO297%。麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼0.6μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、罗库溴铵1mg/kg。麻醉维持：静脉注射丙泊酚1.5～2.0μg/ml、瑞芬太尼2.5～4.0ng/ml、右美托咪定8μg/h，吸入1%～3%七氟醚。麻醉诱导后患者BP降至80/50mmHg，予羟乙基淀粉以及复方乳酸钠补液，去甲肾上腺素100～200μg/h泵注维持BP120/75mmHg左右。

首次动脉血气分析示：Ca2+0.486mmol/L、Hb59g/L。予葡萄糖酸钙2g/h泵注。手术进行约140min后，输注红细胞悬液3u，复查Ca2+0.808mmol/L，BP160/95mmHg左右，停用去甲肾上腺素，通过调整麻醉药物七氟醚、丙泊酚以及瑞芬太尼剂量加深麻醉，维持BP130/80mmHg左右。

手术进行约170min后，患者BP逐渐升至160/95mmHg，予乌拉地尔5mg以及尼卡地平0.2mg静脉推注，患者BP继续升高，最高升至210/110mmHg左右。继续调整麻醉药物剂量加深麻醉，维持BP在140/85mmHg左右。手术时间210min，术中补液量1500ml，红细胞3u，术中出血量200ml，尿量1200ml，术中未及时观察患者尿液性状，术毕发现患者尿液呈酒红色。

血气分析示：Ca2+0.956mmol/L，Hb69g/L。患者入麻醉恢复室约20min后，自主呼吸恢复，神志清楚，肌张力可，拔除气管导管，拔管后BP200/105mmHg，予乌拉地尔5mg、尼卡地平0.2mg间断推注，硝酸甘油2mg/h泵注，BP降至180/90mmHg。给予硫酸镁2.5g缓慢推注，BP下降至160/80mmHg。拔管后约20min，Steward评分6分，送回病房。患者回病房后BP200/95mmHg，给予硝普钠泵注，BP降至150/90mmHg左右，约6h后血压逐渐恢复正常水平，停用硝普钠。

术后急查血常规以及生化时，连续3次采血，出现溶血从而导致无法检测样本，最终血常规示：Hb77g/L，白细胞3.82×109/L，生化及电解质示：肌酐102μmol/L、尿素氮14.15mmol/L、总胆红素47.9μmonl/L、间接胆红素31.7μmonl/L、直接胆红素16.2μmonl/L、Ca2+1.84mmol/L。

术后第1天出现下肢腘静脉血栓。复查血常规示：Hb77g/L、白细胞2.82×109/L，生化示：总胆红素32.1μmol/L、直接胆红素5.1μmonl/L、间接胆红素27.0μmonl/L、肌酐101μmol/L、尿素氮14.50mmol/L。术后第3天Coombs实验弱阳性；术后第4天，Hb61g/L，白细胞4.48×109/L。

术后积极排查患者贫血病因，在排除感染性疾病导致消耗性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、白血病等疾病后，发现患者除乳酸脱氢酶、常规C-反应蛋白/超敏C-反应蛋白以及降钙素原明显升高以外，尿轻链Kappa蛋白以及Lambda异常升高。术后随访患者9个月，多次出现骨痛，由于患者拒绝骨髓穿刺，不能确定多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）的诊断，但根据实验室检查以及临床症状，高度怀疑MM。

讨论

MM患者骨髓内异常浆细胞增生，导致单克隆免疫球蛋白异常增多，从而引起骨髓造血功能衰竭。MM临床表现为高血钙、肾功能损失、贫血以及骨病。高钙血症是MM重要临床表现，并被纳入诊断标准中。然而，低钙血症易被忽视，MM患者中并发低钙血症也较为常见，张锦等报道，MM患者低钙血症发生率甚至较高钙血症发生率高，低钙血症目前机制仍未明确，可能与患者年龄、球蛋白、肌酐、尿酸以及血磷水平有关。

由于MM患者血浆中存在大量M蛋白，因此钙离子浓度的监测常常受到干扰。本例患者出现的低钙血症可能是一种假象，盲目进行补钙，最终导致患者心肌收缩力和血管张力增加，从而引起顽固性的高血压，且这种高血压可被镁离子所拮抗。校正血钙值可以更加准确地反映MM患者血钙浓度，从而采取治疗措施，可降低患者死亡率。

骨髓造血功能减低引起患者长期慢性贫血，目前主要有以下机制：（1）细胞因子抑制红系造血，包括白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）；（2）IL-6可促进肝脏合成急性期蛋白，如常规C-反应蛋白，同时升高的IL-6刺激了铁调素的生成，而铁调素可干扰铁代谢，直接导致MM相关性贫血的产生；（3）IL-1抑制促红细胞生成素的产生，导致红细胞生成减少。因此，在此患者中，细胞因子IL-6、常规C-反应蛋白以及超敏C-反应蛋白浓度明显升高。

本例患者术后尿液呈酒红色，术后采血出现溶血反应，术后胆红素水平急剧升高以及术后第3天Coombs实验弱阳性，均反映患者发生了溶血反应。MM患者血液中存在大量的异常免疫球蛋白，可以导致配血困难，甚至可能导致交叉配血错误。MM患者输血也可引起溶血反应，这可能是由于当红细胞表面结合有IgG抗体而致敏时，一旦与细胞膜上具有针对IgGFc部分受体的巨噬细胞相遇，红细胞趋向于球形，最终在脾索内阻留破坏发生自身免疫性溶血反应。

MM患者输血需十分谨慎。目前，针对此类患者围术期输血指征并未统一。患者若需要输异体血时，洗涤红细胞为最佳选择。输血可以迅速提高血红蛋白水平，纠正贫血，也可能导致输血感染、免疫抑制、血管栓塞。本例患者输血后出现白细胞的下降，腘静脉的栓塞，可能为术中输血所致。

综上所述，本例患者为术后高度怀疑MM，由于术中盲目补钙以及输血导致顽固性高血压、溶血反应以及静脉血栓等并发症。在以后临床工作中，对于合并长期慢性贫血患者，尤其合并血钙异常、肾功能异常、骨痛等临床表现，应当警惕，积极分析病因，避免不良事件的发生。

来源：江家龙,康芳,黄祥,侯涛,李娟.疑似多发性骨髓瘤患者术中顽固性高血压及溶血反应一例[J].临床麻醉学杂志,2022,38(04):444-445.