作者：郗红雪，林书宇，曹扬，于昕，北京市大兴区人民医院妇产科，北京大学医学部，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院普通妇科中心，国家妇产疾病临床医学研究中心

病例资料

患者，女，５１岁，主因“绝经２年，阴道异常流血１３ｄ，量增多１ｄ”就诊。患者２年前自然绝经，否认激素替代治疗，否认异常流血及排液，１０余年未行体检。患者既往无腹痛、腹胀、尿频、便秘等不适。１３ｄ前无明显诱因出现阴道异常流血，量多，色鲜红，同既往月经量，伴轻微下腹痛，自行口服宫血宁后出血量较前减少，未就诊。１周前出现发热症状，体温最高３８℃。于２０２２年５月２７日就诊于北京协和医院急诊，查血常规：血红蛋白（ＨＧＢ）１０４ｇ／Ｌ；Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）８７．６０ｍｇ／Ｌ，丙氨酸氨基转移酶（ＡＬＴ）５２Ｕ／Ｌ，余指标无明显异常。妇科查体：阴道外口见一大小约４ｃｍ×４ｃｍ的球形肿物外突，色灰白，质软，似阴道穹隆膨出样变，阴道内大量积血块，仍有活动性出血，色鲜红；宫颈暴露困难，暴露宫颈及妇科检查时出血活跃，阴道内可触及直径９ｃｍ包块，质软，未及边界；三合诊可及重度受压变薄的宫颈外口，子宫饱满。急诊考虑“阴道前壁膨出？子宫黏膜下肌瘤脱出？”；行急诊超声检查提示：子宫多发肌瘤可能；右附件区混合回声。急诊完善相关化验的同时给予静脉抗炎、止血治疗。给予上述处理后患者阴道出血减少，要求离院观察。患者次日出现下腹痛，有加重趋势伴再次发热，于５月２８日再次就诊北京协和医院急诊，复查血常规：白细胞（ＷＢＣ）１１．３７×１０９／Ｌ，中性粒细胞（ＮＥＵＴ）８２．１％，ＨＧＢ９８ｇ／Ｌ，ＣＲＰ１７８．４０ｍｇ／Ｌ；胸腹盆ＣＴ平扫：子宫及阴道增大并软组织密度占位，右附件区占位性病变。给予“怡万之”抗感染治疗后患者腹痛较前缓解，体温下降后再次坚持离院观察。夜间再次出现阴道大量出血，色鲜红，量多于月经量，再次北京协和医院急诊就诊，以“阴道流血原因待查”收入院。入院后完善病史收集和相关检查。患者自诉既往身体健康，适龄婚育，配偶及子女体健，Ｇ３Ｐ１，多年无性生活，１９９５年外院行“剖宫产术”。妇科检查：阴道外口见一大小约５ｃｍ×４ｃｍ的球形肿物，质软，肿物充满阴道，触之出血活跃，基底不清（如图１示）。子宫双附件彩超检查：子宫体积５．２ｃｍ×４．７ｃｍ×３．６ｃｍ，内膜显示欠清，肌层回声不均；子宫下段见低回声，大小９．４ｃｍ×８．５ｃｍ×７．２ｃｍ，形态规则，边界清，内膜显示欠清，肌层回声不均（如图２示），彩色多普勒血流显像（ＣＤＦＩ）未见明确血流信号；左侧卵巢未显示，左侧附件区未见明确囊实性包块；右侧附件区见混合回声，大小５．８ｃｍ×５．２ｃｍ，以无回声为主，透声尚可，ＣＤＦＩ未见明确血流信号；盆腔未见明显游离液性暗区。超声检查提示：子宫多发肌瘤可能；右附件区混合回声，建议复查；子宫肌瘤体积较大，超声探查受限，建议结合其它影像学检查。胸腹盆ＣＴ平扫：子宫及阴道增大并可见软组织密度占位，最大截面范围约９．３ｃｍ×１０．３ｃｍ（如图３示）；右附件区见混杂低密度影，似可见厚壁及分隔，大小约４．４ｃｍ×５．０ｃｍ；膀胱充盈欠佳，后方受子宫推挤；直肠壁不厚；盆腔及双侧腹股沟未见异常增大的淋巴结影。提示：子宫及阴道增大并软组织密度占位，右附件区占位性病变，请结合临床进一步检查；不均匀脂肪肝；肝脏散在低密度灶，囊肿？右肾囊肿可能。肿瘤标记物检查：甲胎蛋白（ＡＦＰ）７．２ｎｇ／ｍｌ，糖类抗原（ＣＡ１９－９）１３．６Ｕ／ｍｌ，癌胚抗原（ＣＥＡ）３．２ｎｇ／ｍｌ，糖类抗原（ＣＡ１２５）１１．８Ｕ／ｍｌ。血常规检查：ＨＧＢ８３ｇ／Ｌ，其余指标无明显异常。入院诊断：（１）阴道流血原因待查；（２）子宫黏膜下肌瘤？（３）宫颈肌瘤？（４）中度贫血；（５）剖宫产史。

因患者阴道出血多，建议急诊手术治疗，拟行阴道检查术＋肿物切除术，备宫腔镜检查、术中超声引冠状切面见软组织密度占位，最大截面范围约９．３ｃｍ×１０．３ｃｍ（箭头所示）。图３术前盆腔ＣＴ检查影像图导、止血球囊、子宫动脉栓塞等，必要时剖腹探查或根据术中冰冻病理扩大手术范围。麻醉后再次阴道检查，见阴道内近１０ｃｍ大小子宫肌瘤样物脱出宫颈口，质软，色灰白，反复探查该肿物基底位于宫颈管内，未触及蒂部且与宫颈四周无明确界限，诊断该肿物为子宫黏膜下肌瘤，考虑到黏膜下肌瘤蒂部宽且深，血供丰富，出血活跃，肌瘤质地偏软，病理性质待明确，且盆腔右侧附件有４～５ｃｍ混杂密度影，遂向患者家属交代病情，决定行开腹全子宫＋双附件切除术。术中见子宫萎缩，子宫下段明显膨出（直径约１０～１２ｃｍ），质软，未及明显宫颈组织；左附件未见特殊；右附件暴露困难，分离右附件周围粘连过程中右附件囊肿破裂，流出大量黄褐色脓性液体；因盆腔粘连严重，子宫直肠窝完全封闭。切断双侧子宫动脉后，探查子宫下段与周围组织分界不清，宫旁无法暴露，处理困难；考虑到子宫动脉已结扎，肌瘤血供有减少，遂台下经阴道使用巾钳钳夹阴道内肌瘤，分次旋切后取出肌瘤，质软，出血不多；转台上，宫颈下段空虚，逐步切除子宫和双附件，手术顺利，术中切除物见图４、５。切除肿物送冰冻病理检查回报：梭形细胞肿瘤，考虑子宫肌瘤。术后患者恢复好，石蜡切片回报：（１）（黏膜下肌瘤）：富于细胞性平滑肌瘤；（２）全子宫＋左附件：增殖期子宫内膜，慢性宫颈炎；（３）右附件：右卵管急性及慢性炎症，右卵巢组织未见特殊。

讨论

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于３０～５０岁妇女，子宫肌瘤常为多发，大小不等。按肌瘤生长部位分宫体肌瘤和宫颈肌瘤，前者占９０％，后者占１０％。按肌瘤与子宫肌壁的关系可以分为肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤［１－２］。国际妇产科联盟（ＦＩＧＯ）关于子宫肌瘤位置的分类系统将肌瘤分为９型（图６）［３］，其中０～２型是黏膜下肌瘤。

子宫肌瘤作为一种常见的妇科疾病，主要临床表现为月经过多、下腹部包块或出现排尿、排便困难等压迫症状。黏膜下肌瘤往往因子宫内膜面积增加及肌瘤表面溃疡和感染、局部充血等导致月经量增多、月经次数过频、出血淋漓不止或不规则出血，或出现脓血性白带、有臭味等症状；巨大的黏膜下肌瘤可因重力脱出宫颈外口甚至阴道外，引起阴道出血、分泌物异常或相关的压迫症状。０～１型黏膜下肌瘤也可脱出于宫颈外口甚至阴道口，通过窥器检查或肉眼即可看到肿物来源于宫颈管或宫腔，色粉或灰白，表面光滑，宫颈四周边缘清楚［４－５］。影像学诊断方法主要包括盆腔超声及ＭＲＩ检查，偶尔会用到ＣＴ［６－７］。其中经阴道超声是诊断子宫肌瘤的常用方法，具有较高的敏感性和特异性。若影像学提示存在影响宫腔形态的肌瘤，同时伴发月经过多或异常子宫出血或存在不孕、习惯性流产等症状者可行宫腔镜检查＋子宫黏膜下肌瘤电切术（ＴＣＲＭ）术［８］。ＴＣＲＭ的具体的适应证为：（１）０型黏膜下肌瘤；（２）１～２型黏膜下肌瘤，肌瘤直径≤５．０ｃｍ；（３）肌壁间肌瘤向子宫腔生长，肌瘤表面覆盖肌层组织≤０．５ｃｍ；（４）各类脱入阴道的子宫或宫颈黏膜下肌瘤；（５）子宫腔长度≤１２ｃｍ；（６）子宫体积＜妊娠８～１０周子宫大小；（７）排除肌瘤恶变。必要时可通过宫腔镜联合超声监护对肌瘤进行更全面地评估以增加手术安全性［９－１０］。通过宫腔镜电切黏膜下肌瘤，手术创伤小，患者恢复快。适宜的术式选择要依据子宫肌瘤的类型、肌瘤部位、大小、数目、患者年龄、有无生育要求以及是否保留子宫的愿望等因素综合来考虑［１１］。本例患者为绝经后老年女性，因多年无性生活史且患者已绝经，平素无阴道出血情况，无自觉不适，忽略查体，未重视妇科体检，因此未能及时发现阴道内肌瘤填塞，直至肌瘤脱出阴道引起阴道出血才来就诊。该患者阴道出血１０余天后出血增多并伴有发热才首次急诊就诊，考虑存在继发感染可能，给予初步的抗炎止血处理后患者自行要求离院；第２次就诊时出血、发热的同时伴腹痛，急诊给予静脉抗炎治疗后腹痛缓解，考虑抗炎治疗有效，患者再次要求离院；第３次因阴道出血量明显增多再次急诊就诊，收入院后拟进行相关的手术治疗，考虑肿物大且出血活跃，参照既往文献方案［１２－１４］，做好充分的术前准备，备必要时超声引导下宫腔镜检查＋治疗、宫腔球囊填塞压迫止血、子宫动脉栓塞术等。术中结合具体情况改行开腹全子宫＋双附件切除术，手术过程复杂但尚顺利，术后恢复良好。查阅相关资料发现，近年来由于妇科体检的普及，类似患者较少见，相关病例报道并不多［１５－１７］，报道的几例患者均有肿物脱出伴出血、腹痛，严重的１例发生子宫内翻，均行开腹全子宫＋双附件切除术。本文报告的此例患者黏膜下肌瘤脱出至阴道，因阴道大量出血、急性腹痛就诊，最终行急诊开腹全子宫＋双附件切除，和之前文献报道［１５－１７］的术式类似。综上，本文对１例黏膜下肌瘤脱出致阴道出血患者的诊疗经过进行分析，为临床诊疗提供了一定参考。提示临床工作中仍应加强对女性进行妇科疾病的健康宣传教育，提倡定期进行妇科检查，以及早发现疾病，避免贻误病情；妇科医生需重视该类患者的术前及术中查体，及早发现问题，若出现手术指征，尽早根据查体及相关辅助检查，制定适宜的手术方式开展治疗。

参考文献略。

来源：郗红雪,林书宇,曹扬,于昕.绝经后子宫黏膜下肌瘤脱出致阴道大量出血急诊手术1例[J].生殖医学杂志,2022,31(12):1748-1751.