作者：梅 鸿,覃 松,李 康,陈 涛等，遵义医科大学附属医院重症医学科

1 病例报告

患者,21 岁,因孕 20 +5周,右侧腰痛 2 + 月,高热伴呼吸困难 2 + 天,于2020 年12 月 22 日 12 时 36 分急诊入我院重症医学科。 患者平素月经规律,末次月经:2020 年7 月31 日,院外确诊单胎宫 内妊娠,未规律产前检查,孕期无特殊不适。 2 + 月前无明显诱因 出现右侧腰痛,未做特殊处理,2 + 天前就诊于当地县医院,患者生 命体征平稳,右侧腰部叩痛,余未见异常。 超声检查提示:右侧输 尿管结石并右肾积水;宫内单活胎,胎心率140/ min,羊水正常。 生 化检查未见异常。 诊断:①右侧输尿管结石合并右肾积水;②中期 妊娠。 当日行右侧输尿管双 J 管置入术,术后 2 小时出现高热,T 39． 2℃,HR 102/ min,BP 95/ 56 mmHg,四肢末端冰凉,考虑患者存 在泌尿系感染并脓毒性休克,当日转当地市妇幼保健院后出现呼 吸困难,R 33/ min,血氧饱和度(SPO2 )86%,BP 89/ 45 mmHg,双大 腿内侧出现散在花斑,快速序贯器官衰竭评分(qSOFA)3 分,考虑 患者出现急性呼吸衰竭,予紧急气管插管后呼吸机辅助通气,扩容 并以去甲肾上腺素维持血压,经积极治疗 6 小时后血压无法维持 正常,最 低 BP 78/ 35 mmHg,吸 入 氧 浓 度 ( FiO2 ) 100%, SPO2 85% ~90%,辅助通气后12 小时转诊至我院重症医学科。 既往体 健,否认心脏病病史,G2P0 。 入院查体:有创呼吸机辅助呼吸中,FiO2 100%,T 35． 5℃,R 15/ min,P 147/ min,BP 测不出(去甲肾上腺素1． 2 μg / kg·min -1 + 肾上腺素0． 2 μg / kg·min -1 +垂体后叶素0． 0015 U/ kg·min -1持 续泵入中,SPO2 68%)。 昏迷,双瞳正圆等大,直径 2． 0 mm,对 光反射迟钝,口唇发绀,四肢散在花斑,全身冰凉,双肺呼吸音 粗糙,可闻及散在湿啰音。 心界不大,心律齐,心音低顿,各瓣 膜听诊区无病理性杂音。 腹部膨隆呈纵椭圆形,压痛及反跳痛 无法查及,未闻及肠鸣音。 产科检查:子宫轮廓不清,未扪及宫 缩,胎心率 0 / min,阴道无流血流液。 急诊床旁心脏彩超示:左 室增大,左室收缩期内径 ( LVDs) 54 mm,左室舒张期内径 (LVDd) 60 mm,室壁各节段运动减弱,卵圆孔未闭,房水平左向 右分流,肺动脉饱满,房间隔中段回声脱失 5 mm,左室射血分数 (LVEF) 16% ,二尖瓣重度反流,三尖瓣及主动脉瓣轻度反流。 动脉血气分析:酸碱度(pH)7． 16,碱剩余(BE) - 11． 27 mmol / L, 氧分压(PO2 )51 mmHg,二氧化碳分压(PCO2 )32． 6 mmHg,碳 酸氢根(HCO - 3 ) - 11． 2 mmol / L,乳酸(Lac)19． 8 mmol / L,降钙 素原(PCT)68． 4 μg / L,B 型脑钠肽(BNP)8652 ng / L,序贯器官 衰竭 评 分 ( SOFA) 15 分, 急 性 生 理 与 慢 性 健 康 评 分 Ⅱ (APACHEⅡ)25 分。 入院诊断:①心源性休克;②脓毒性心肌 病、脓毒性休克;③重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征;④多器官 功能障碍综合征(MODS);⑤右侧输尿管结石并右肾积水、尿 源性感染;⑥中期妊娠、死胎;⑦先天性心脏病:卵圆孔未闭。 入院后有创呼吸支持,小潮气量高频率保护性通气策略, 驱动压控制在 15 cmH2O 以下,FiO2 100% ,连续肾脏替代治疗 (CRRT)。 考虑可能存在产 β-内酰胺酶(ESBL) 阴性杆菌、合 并阳性球菌及厌氧菌感染,予以美罗培南联合万古霉素抗感染 治疗,继续去甲肾上腺素联合肾上腺素及垂体后叶素升压,血压 仍测不出,心率波动在 130 / min 至 150 / min,全身花斑加重。 紧 急全院多学科会诊讨论后行体外膜肺氧合(ECMO)心肺支持治 疗,12 月 22 日 15 时 05 分行静脉 - 动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)治疗。 设置 ECMO 流量 4． 0L/ min,转速 2850 r/ min,ECMO 氧浓度 100% ,治疗 1 小时后 BP 51 / 31 mmHg,右上肢 SPO2 上 升至 96% ,双下肢出现紫绀及并全身花斑进行性加重,为避免 肢端缺血坏死,减轻心脏后负荷及心肌耗氧,停用垂体后叶素 及肾上腺素,予去甲肾上腺素 0． 2 μg / kg·min - 1维持血压。 急 诊床旁心脏彩超检查:左右室壁各节段运动减弱,LVEF 18% ,心 排出量(CO)1． 89 L/ min,BNP 12356 ng / L。 因治疗效果差,12 月 22 日 17 时 10 分行主动脉内球囊反搏( IABP) 心脏支持治 疗。 病程中少尿,肌酐高,存在急性肾损伤(AKI),肌红蛋白多 次大于 3000 μg / L,予以间断血浆置换及 CRRT 治疗,经处理后 血压逐渐上升,循环相对稳定。 于 12 月 23 日在床边 B 超监测 下行钳夹毁胎 + 清宫 + 吸宫术,右上肢有创血压维持在 99 ~ 113 / 61 ~ 76 mmHg(去甲肾上腺 0． 10 μg / kg·min - 1 ),肢端发 绀好转,刺痛能皱眉。 经评估后 12 月 25 日 ECMO 下机,继续 予以 IABP 支持治疗。 12 月 27 日行床旁心脏彩超检查:左右 室壁运动减弱,较前好转,LVEF 48% ,CO 3． 98 L/ min,去甲肾 上腺素 0． 05 μg / kg·min - 1 持续泵入下循环稳定,FiO2 45% , SPO2 98% ,为防止导管感染,予以 IABP 下机。 因患者短期不能 脱离呼吸机,为减轻气道反应性行床边纤维支气管镜引导下经 皮穿刺气管切开呼吸机辅助呼吸,病程中持续发热,T 37． 9℃ ~ 41． 1℃,PLT 进行性下降。 12 月 31 日 PCT 16． 62 μg / L, PLT 17 × 10 9 / L,WBC 13． 6 × 10 12 / L,中性粒细胞百分比 0． 86,淋巴 细胞百分比 0． 14,骨髓穿刺提示感染征像,真菌 D-葡聚糖 153 ng / L。 痰培养为多重耐药鲍曼不动杆菌,对头孢哌酮钠舒 巴坦钠中度耐药,未行替加环素药敏实验,结合患者免疫力低 下,长期使用抗生素,考虑真菌感染,为避免药物性肝肾功能损 害,停用万古霉素及美罗培南,改用头孢哌酮钠舒巴坦钠及替 加环素、醋酸卡泊芬净抗感染治疗。 2021 年 1 月 2 日纤支镜下 气道深部痰液微生物高通量基因(NGS)检测提示:鲍曼不动杆 菌生长。 药敏实验提示耐替加环素及耐碳青霉烯鲍曼不动杆 菌。 双下肢发绀皮肤出现坏死并渗液,考虑为爆发性紫癜,双 下肢皮肤破溃渗液培养:近平滑假丝酵母菌,结合 PLT 下降及 反复发热,考虑鲍曼不动杆菌为肺部感染致病菌,双下肢皮肤软组织真菌感染,更换抗生素治疗方案为多粘菌素 B 及头孢 哌酮钠舒巴坦钠、醋酸卡泊芬净抗感染治疗。 入科 15 天后循 环稳定、体温正常、意识清楚,气切套管内氧疗湿化呼吸稳定, 双下肢皮肤坏死好转,有新鲜肉芽组织生长,PLT 上升至 67 × 10 9 / L,PCT 0． 2 μg / L。 停用硫酸粘菌素,改用伏立康唑及头孢 哌酮钠舒巴坦钠继续抗感染治疗。 入科治疗 25 天,生命体征 平稳,胸片未见异常,血常规无异常,予以拔出气切套管,封闭气 切口,改用头孢曲松他唑巴坦抗感染治疗,加强功能锻炼及营养 支持。 2 月 7 日能下地自行行走,生命体征稳定,无发热,停用抗 生素。 心脏彩超检查:左室增大,LVDd 55 mm,左右室壁各节段 运动未见明显异常,LVEF 53% 。 转烧伤整形科行双小腿皮肤 缺损置皮术,2021 年 2 月 19 日康复出院。 出院诊断:①心源性 休克;②脓毒性心肌病、脓毒性休克;③重症肺炎、急性呼吸窘 迫综合征;④MODS;⑤右侧输尿管结石并右肾积水、尿源性感 染;⑥中期妊娠、死胎;⑦先天性心脏病:卵圆孔未闭;⑧爆发性 紫癜;⑨双下肢皮肤软组织感染。

2 讨 论

ECMO 作为临床上治疗难以控制的严重心力衰竭和(或) 呼吸衰竭的关键体外生命支持技术,在心肺器官移植、暴发性 心肌炎、心肌梗死并心源性休克以及急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)等领域应用广泛,拯救了众多患者的生命。 自 2017 年 国家卫生和计划生育委员会制定《危重孕产妇救治中心建设与 管理指南》以来,ECMO 在危重孕产妇的救治中发挥了举足轻重 的作用。 有研究显示,应用 ECMO 能明显改善孕产妇的心肺功 能衰竭及重要器官组织氧供[1] 。 VA-ECMO 模式在改善氧合的 同时,可部分替代心脏功能,降低心脏容量负荷及肺动脉压力, 增加大脑、肝肾等重要脏器的血流灌注,预防 MODS 的发生或加 重,但会加重心脏压力负荷[2] 。 IABP 在改善冠脉灌注的同时, 可使每搏输出量( SV) 及 CO 增加 10% ~ 20% ,常用来治疗 VA-ECMO 引起的左心室扩张[3] 。 有研究表明,VA-ECMO 联合 IABP 在纠正心源性休克患者循环状态及组织灌注的同时,还可 减少血管活性药物的使用,缩短呼吸机机械通气以及入住重症 监护病房时间,显著降低急性肾功能衰竭和胃肠道并发症的发 生率[4] 。 本例孕妇入院时,血压予去甲肾上腺素 + 肾上腺素 + 垂体后叶素持续泵入仍测不出,存在严重的代谢酸中毒及乳酸 酸中毒,经 CRRT 治疗不能有效控制改善病情。 全院多学科会 诊讨论建议行 VA-ECMO 联合 IABP 治疗以改善氧合及循环,维 持重要器官灌流。 然而,AKI、MODS、插管部位出血、下肢缺血、 血栓、感染以及神经系统功能障碍作为 ECMO 联合 IABP 常见 并发症[5] ,需引起临床医生的关注。 本例患者入院时已出现 AKI 及 MODS,下肢缺血至双下肢爆发性紫癜和感染可能是 ECMO 联合 IABP 治疗的并发症。 下肢缺血常见于 VA-ECMO 模式中股动脉插管远端肢体, 临床表现为足背动脉搏动减弱或消失,皮温降低、皮肤花斑。 解决办法为插管时选择管径比动脉口径小 20% ,插管前使用 超声多普勒测量动脉管径,对避免肢体缺血和治疗有一定帮 助。 一旦发生远端缺血,可采取在动脉插管两侧" 搭桥”。 长 时间的休克需注意宏循环与微循环之间的平衡,不能一味追求 宏循环而忽略微循环,该患者有创血压测不出长达 5 + 小时,在 IABP 及 ECMO 的保驾下,停用大剂量联合使用的升压药物,为 后来患者坏死发绀的肢端恢复创造了条件。 本例患者在行右侧输尿管双 J 管置入术后 2 小时出现脓毒 性休克,继而出现脓毒性心肌病、心源性休克,主要考虑为肾结 石菌栓脱落致菌血症可能性大。 ICU 中,医院感染发生率高达 47% ,死亡率更高达 50% [6] 。 其中耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌 (CRAB)逐年增高,且多重耐药、全耐药的鲍曼不动杆菌不断涌 现,给临床治疗带来了巨大挑战。 而多粘菌素 B 在治疗 CRAB 及耐替加环素鲍曼杆菌方面显示出独特的疗效及安全性,在国 内外广泛应用[7] 。 对多粘菌素 B + 美罗培南、多粘菌素 B + 替 加环素、美罗培南 + 替加环素、多粘菌素 B + 万古霉素、多粘菌 素 B + 利福平组合对 CRAB 的疗效研究中,只有多粘菌素 B + 万 古霉素和多粘菌素 B + 利福平组合表现出持久的杀菌活性[8] 。 有研究表明,携带 bla OXA-23和 bla OXA-51基因可能是鲍曼不动杆菌 产生耐药的主要机制[9] 。 此外,外排泵系统 adeABC 和 adeIJK 基因可能是 CRAB 对替加环素敏感性下降的主要原因之一[10] 。

本例患者 ECMO 联合 IABP 下机后出现高热,深部痰 NGS 检测 提示为鲍曼不动杆菌生长,痰培养为耐替加环素及耐碳青霉烯 鲍曼不动杆菌,提示 CRAB 感染,予多粘菌素 B、头孢哌酮钠舒 巴坦钠联合抗感染治疗,疗效确切。 在本例孕妇的抢救中,ECMO 联合 IABP 的运用为抢救患者 争取到了救治时机,并取得了良好疗效。 出现感染后,明确细菌 性质并合理选用抗生素是成功救治患者的关键。 随着国家全面 二孩及三孩政策的出台,各种高龄、有心肌基础疾病和(或)合并 各种内外科急症的高危孕产妇给诊治带来了挑战,而 ECMO 联 合 IABP 技术的运用可能会成为挽救此类患者生命的重要措施, 而准确把握 ECMO 及 IABP 使用时机,使用专医专护集束化监护 管理降低并发症,及时合理处理并发症是治疗成功的关键。

参考文献略。

来源：梅鸿,覃松,李康,等. 体外膜肺氧合联合主动脉内球囊反搏成功救治心源性休克合并多重耐药鲍曼不动杆菌感染危重产妇1例[J]. 实用妇产科杂志,2022,38(7):559-560.