作者：镜桨  广州医科大学附属第一医院

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病例资料

患者，男性，66岁，因“腹泻4周，加重伴发热、便血3周”入院。

患者于2020年4月11日因混合痔于外院行“齿状线上直肠黏膜套扎术”，术后腹泻，10余次/日，每次量少，为深褐色稀糊样，无黏液脓血，无里急后重、便失禁或排便困难。2020年4月20日进食半熟腌鸡蛋后发热，Tmax38.5℃，便次增多至20次/日，伴少量便血、里急后重、乏力、食欲减退、体重下降。外院予头孢克洛（375mg bid）口服治疗1周，继而左氧氟沙星（0.5g qd）口服治疗5天，症状无改善。

血常规：WBC 8.17x10⁹/L，NEUT% 63.7%，Hb 132g/L；粪便常规示WBC 20~30/HPF，RBC大量/HPF；肝肾功能大致正常；CRP 49.6mg/L，ESR 21mm/h；CEA 28.63ng/ml，CA19-9 59.17U/ml，AFP、NSE、PSA正常；PCT 0.154ng/ml；T-SPOT.TB（A+B）186SFC/106MC；结核抗体、CMV-IgM、EBV-IgM 阴性。

结肠镜：末段回肠黏膜偏粗糙，全结肠黏膜弥漫充血、水肿、糜烂，覆脓苔，血管纹理紊乱模糊；活检病理：黏膜组织急性及慢性炎、隐窝脓肿。

考虑“溃疡性结肠炎可能”，加用美沙拉秦（1.5g tid）口服，美沙拉秦栓剂置肛（1.0g qd）；继续头孢克洛（375mg bid）口服治疗1周，症状无好转，更换为头孢他啶（1g tid）静脉滴注，2天后Tmax降至37.5℃，便次无改善，未再继续治疗，拟加用泼尼松。
既往史：高血压病史，胃穿孔修复术后，长期大量吸烟、饮酒史。

体格检查：BMI 23.18kg/m²。双肺呼吸音清，未闻及干、湿哕音，心律齐，腹平软，下腹部、左上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音2~3次/分，直肠指检未见异常。

入院诊断：腹泻、便血原因待查。

诊疗思考：患者是否可以诊断为UC？

病例特点：老年男性，急性病程。临床症状分为两个阶段：①病初10余日表现为腹泻、便次增多，无脓血。②可疑不洁饮食后出现发热、黏液血便，粪便常规中可见大量红、白细胞，炎症指标升高，肿瘤标志物CEA、CA19-9 水平升高；外院曾予抗感染治疗，热峰有所下降（Tmax 37.5℃），但腹泻改善不明显。诊断方面，患者第一阶段症状符合肛门刺激表现，不除外手术相关。第二阶段出现发热、黏液脓血便，结肠镜下可见结肠溃疡。

外院考虑诊断溃疡性结肠炎（ulcerative coliti，UC），此诊断是否正确？

针对该患者分析如下：

①其病程尚短（<6 周），病前有不洁饮食的诱因，病程中合并发热，抗感染治疗后热峰下降，故而将感染性肠炎放在首位更为合理，入院后可进一步完善血常规、血液/粪便病原学筛查、PCT、肥达试验、外斐反应等。

②UC：UC的诊断需要结合临床、内镜、病理综合分析，该患者有以下几点不支持UC诊断：病程不足6周，发病前有明确的不洁饮食史，病理未提示隐窝结构改变等慢性病变。当然，有些老年人症状不典型，尚需除外既往有UC，而此次是在UC基础上合并感染所致，可复查结肠镜并完善结肠黏膜活检病理辅助诊断。

③肿瘤：患者老年男性，体重下降，CEA、CA19-9水平明显升高，需要警惕胃肠道肿瘤可能，可复查肿瘤标志物，同时完善结肠黏膜活检病理、必要时行PET-CT。

④缺血性结肠炎：患者老年男性，有高血压、冠心病等危险因素，故缺血性肠病不能除外。该病通常以左半结肠受累为主，内镜下可见受累血管供血部位分界清晰的节段性病变，CTA或造影见明确血管狭窄或堵塞为确诊依据。该患者病变范围过广，病变与正常黏膜间未见清晰界限，证据不足，必要时可行腹盆CTA评估。

入院后完善检查

血常规：WBC 7.77x10⁹/L，NEUT% 42.6%，Hb 112g/L；肝肾功能大致正常，甲状腺功能正常；hs-CRP 24.33mg/L，ESR 26mm/h；免疫球蛋白、补体、RF正常；ANCA阳性（P1:40）；CEA 13.98ng/ml，CA19-9 61.6U/ml。

粪便常规：褐色糊便，WBC满视野，RBC5~10/HPF，OB (+)，苏丹皿染色(-)，抗酸染色、寄生虫及幼虫鉴定(-)；PCT （仪器法）0.11ng/ml；血培养：多枝梭菌，含溶血素厌氧瓶8小时；T-SPOT.TB：（A+B）192SFC/106MC；G试验：49.60pg/ml；肥达试验、外斐反应(-)；CMV-IgM (-)，CMV DNA和EBV DNA均<500copies/ml；HBV DNA<103copies/ml。

因患者病情较重，故行直乙镜检查：进镜20cm至乙状结肠，所见结肠黏膜弥漫性充血水肿，血管纹理消失，可见小点、片状糜烂和不规则溃疡，脓性分泌物附着（图1）。

图1 直乙镜检查

活检病理：（直乙交界）结肠黏膜显急性及慢性炎，隐窝结构紊乱，可见隐窝炎及隐窝脓肿，病变示慢性活动性肠炎；原位杂交结果：CMVISH (-)，EBER ISH (-)；肠黏膜组织细菌涂片：革兰阴性杆菌偶见；肠黏膜组织细菌培养：大肠埃希菌，粪肠球菌；真菌涂片、抗酸染色、诺卡菌涂片(-)。

诊疗思考：肠道细菌感染是否成立？

结合患者临床特点和血培养结果，多枝梭菌感染明确。多枝梭菌是梭茵属的一种，一类产芽胞、革兰阳性杆菌，在废弃物、土壤、植被以及哺乳动物的胃肠道中均有分布。该菌可见于85%正常人肠道菌群，但在儿童、老年人或原发/继发性免疫缺陷人群中可引起肠道感染，出现腹泻、便血等症状。其他肠道感染常见病原体如伤寒杆菌、CMV、难辨梭菌等目前暂无证据。

肠道细菌感染的辅助检查手段包括：抗原/抗体检测（血标本、粪便标本等），病原体培养（血标本、粪便标本、肠黏膜组织标本等）和肠道黏膜组织病理学检查和组织特殊染色。针对该患者，我们完善相关检查后结合血培养结果，多枝梭菌感染明确。

治疗

予头孢他啶1g q8h+甲硝唑0.5g q12h静脉滴注抗感染，同时美沙拉秦1g qid口服，次日起患者体温恢复正常，便次逐渐减少至2~3次/日，黄色稀糊样，无黏液脓血。2个月后(2020年7月12日)复查结肠镜提示黏膜愈合，遗留瘢痕性改变（图2），病理见黏膜慢性炎及隐窝结构改变。复查肿瘤标志物水平降至正常。

图2 复查结肠镜

诊疗思考：初发型UC与肠道感染的鉴别诊断思路

该患者经抗感染治疗，联合美沙拉秦1g qid 口服，治疗2个月后症状缓解，复查结肠镜见黏膜愈合，肿瘤标志物水平降至正常，故暂无肿瘤证据，感染性结肠炎诊断明确。但结肠活检病理提示慢性损伤、隐窝结构改变，感染性肠炎是否能否解释所有病情？

UC是以局限在黏膜内的结构扭曲和炎性细胞浸润为特点的慢性过程。其显微镜下诊断基于以下改变：广泛的隐窝结构异常（弥漫性隐窝不规则），重度的隐窝密度减少或萎缩，黏膜表面不规则，弥漫性伴有基底浆细胞增多的全黏膜炎性细胞浸润，这4个特点中，有2个或2个以上，同时缺乏肉芽肿，UC诊断准确率达75%。静止期UC，黏膜可出现与结构损害和愈合相关的组织学特点，如隐窝结构的扭曲（萎缩和分支）以及上皮再生。UC早期也可不出现隐窝结构改变，表现为基底部浆细胞增多，而在发病1年后出现隐窝结构紊乱。与之相比，感染性结肠炎的病理表现为黏膜上1/3的急性浅表性炎症，隐窝结构存在，故仅用感染性结肠无法解释患者隐窝结构的改变。其他如药物性结肠炎、克罗恩病结肠受累等，也可见隐窝结构改变，但该患者病史及临床特点均不支持，故UC仍不能除外，需在后续随访中进一步明确。

2021年8月门诊复查结肠镜，见全结肠黏膜血管纹理模糊，多发息肉和淋巴管扩张，未见糜烂、溃疡;活检病理提示黏膜活动性炎，隐窝结构紊乱，可见隐窝炎及隐窝脓肿，固有层淋巴管扩张。考虑患者溃疡性结肠炎诊断明确（全结肠型，Mayo 评分1分），加用美沙拉秦1g qid治疗。

最后诊断为：溃疡性结肠炎（初发型，广泛结肠型，活动期，重度）；肠道多枝梭菌感染。

总结

回顾患者病史，有以下几点值得注意：

①患者高龄、术后肠道菌群紊乱、病程中合并不洁饮食史，均为肠道感染的高危因素，提示反复询问并掌握全面的临床病史的重要性。

②患者外院治疗期间曾使用多种抗生素，应用头孢他啶2天后热峰即有所下降，却未能继续坚持。在肠道感染性疾病的经验性治疗时，抗感染治疗建议至少观察3天以明确疗效。而在疾病尚未确诊，肠道感染或其他感染性疾病尚不能除外的情况下，若予患者激素可能会加重病情。

③该患者为中老年男性，肿瘤标志物水平增高，需警惕肿瘤，从本例我们也关注到，炎症性疾病也可能致肿瘤标志物水平轻至中度升高，故需要临床密切随访。

④该患者病理检查提示“隐窝炎、隐窝脓肿”，部分临床医生将此作为UC诊断标准，但需注意此改变亦可见于肠道慢性感染性疾病，故需临床长期随访明确。

⑤UC诊断虽然没有金标准，但病理表现仍是不容忽略的诊断依据，既要“认识”早期UC病理表现，也要“认识”UC和感染性肠炎病理表现的区别，必要时通过随访进一步明确诊断。

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