作者：凌  广州医科大学附属第一医院

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病例呈现

患者男性，55岁。主诉：间断脓血便6年，排稀水样便3天。患者6年前无明显诱因出现脓血便，4~5次/天，伴中下腹隐痛，发作无规律，休息后症状稍缓解，就诊于当地医院，诊断为“溃疡性结肠炎”，给予美沙拉秦缓释颗粒口服治疗1年后（具体不详），自行停药，未予重视。2周前自觉上述症状加重，遂来我科住院治疗，完善相关检查，考虑“溃疡性结肠炎”，给予注射用英夫利西单抗及硫唑嘌呤治疗后，自觉症状好转出院。3天前患者排酱油色稀水样便，14~16次/日，无鲜血，伴脐周痛，恶心、呕吐胃内容物，反酸、胃灼热，自觉发热（未测体温），于当地医院保胃、抑酸、补液等治疗未见明显好转，为求进一步诊治收入我科。自发病以来一般状态可，进食差，睡眠差，尿量减少，尿色加深，大便如前，近2周体重下降约5kg。

既往史：脓疱性银屑病6年。

体格检查：T 37.5℃，P80次/分，R 18次/分，Bp 125/91mmHg。神志清楚，痛苦面容，发育正常，营养中等，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，周身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣，齿龈无肿胀，浅表淋巴结未触及。腹平坦，腹型对称，未见胃肠型，未见腹壁静脉曲张，腹软，肝脾肋下未触及，全腹压痛，未触及包块，无反跳痛，无肌紧张，肝脾区无叩击痛。肠鸣音3~4次/分，未闻及气过水音及高调肠鸣音。双下肢无浮肿。双手末端皮肤可见红肿、皮肤脱屑。

辅助检查：外院肠镜示“溃疡性结肠炎，结肠多发息肉”。

初步诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型，重度，全结肠，活动期），脓疱性银屑病。

诊疗经过：入院后完善肺CT示“双肺陈旧病变，双肺局限性小气肿”。全腹CT平扫+增强（64排）示：结直肠管壁弥漫性增厚，炎症可能大。肝脏多发囊肿。副脾。右肾上腺结节影，腺瘤？左肾囊肿。纤维胃十二指肠镜检查示：食管裂孔疝，浅表性胃炎，十二指肠球炎。
结明试验、PPD、T-spot、 EBV和CMV均无明显异常，血常规：白细胞10.18x109/L，粒比72.8%，CRP 76.8mg/L，PCT 0.13ng/ml，白蛋白17.8g/L，皮肤科会诊考虑：双手指甲变厚变黄，双下肢弥漫潮红，表面片状脱屑，目前患者皮疹考虑为银屑病表现，可以继续给予英夫利西单抗治疗，针对双下肢脱屑，建议外用硼酸氧化锌，继续营养支持治疗，考虑为“溃疡性结肠炎”急性重度活动，且5-ASA、英夫利西单抗和免疫抑制剂效果不佳，给予激素治疗（甲强龙80mg，日一次静点），治疗3天后便血次数减少至1~2次/天，体温正常，“银屑病”皮肤表现有所改善。

随访：出院后激素减量至35mg/天时，便血再次加重，10余次/天，就诊于某医院，完善相关检查，排除手术禁忌，结合患者一般状态差，长期使用激素，结肠炎症较重，行Ⅲ期手术，先行结肠次全切除术、末端回肠造口、乙状结肠造口术，结肠离断部位为腹膜返折以上10cm处，术中可见“腹腔内200ml淡黄色腹水，全结肠肠壁炎症水肿、挛缩明显，以远端结肠为著，乙状结肠及其系膜与左侧壁腹膜形成致密粘连，乙状结肠中段肠壁僵硬，远端乙状结肠及直肠炎症水肿触之易出血，且与周围组织粘连致密，全小肠水肿，探查其余脏器未及明显器质性病变”。

病理示：结肠黏膜中度急慢性炎，局部糜烂伴表浅溃疡形成，部分黏膜假息肉样增生，黏膜层淋巴滤泡增生，黏膜下层疏松水肿、血管扩张，局部肠壁透壁性炎，结合临床病史，符合炎症性肠病之肠改变，网膜未见明显异常。术后随访至今，一般状态可，无发热、腹痛、便血等情况。

病例分析

溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis，UC）是一种病因尚不清楚的慢性非特异性的炎症性肠病，我国尚缺乏普通人群的流行病学统计资料，但近些年来本病的就诊人数呈显著增加趋势，已逐渐成为我国的常见消化道疾病，欧美及我国先后多次对该病的诊治指南进行过修订，但仍对很多问题缺乏足够的认识和经验。 

UC缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，并在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断。

（1）临床表现：UC常发生于青壮年，临床表现为持续或者反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病史多在4周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼和肝胆等肠外表现。

（2）结肠镜检查及活检：UC 的主要诊断依据，病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为黏膜血管纹路模糊、紊乱或消失，黏膜充血水肿质脆，自发性出血及接触性出血和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒样改变，病变明显处见弥漫性、多灶性糜烂或溃疡，可见结肠袋变浅，变钝，以及假性息肉、黏膜桥等。

（3）组织学表现：固有层内弥漫性急慢性炎性细胞浸润、隐窝结构改变、黏膜表面溃烂、浅溃疡形成及肉芽组织增生。

UC常用的治疗方法

轻度UC：氨基水杨酸类制剂是基础药物，常用的有柳氮磺胺吡啶片、巴柳氮、奥沙拉嗪、美沙拉嗪等制剂，目前没有证据显示不同类型的5-ASA制剂疗效上的差别。对于治疗无效且病变广泛者，可考虑激素治疗。

中度UC：氨基水杨酸类制剂仍是主要药物，足量5-ASA治疗（2~4周）无效或控制不佳者，应考虑应用激素，按泼尼松0.75~1mg/(kg·d)给药，症状缓解后逐渐减量至停药。对于激素无效及依赖者，加用硫嘌呤类药物，包括硫唑嘌呤（AZA）及6-硫基嘌呤（6-MP），一般AZA剂量为1.5~2.5mg/(kg·d)。

对于激素及免疫抑制剂治疗无效或激素依赖或不能耐受上述药物时，可考虑生物制剂（挽救治疗），包括英夫利昔或阿达木单抗生物治疗。

重度UC：重度UC病情重、发展快，处理不当会危及生命。应给予积极补液、营养支持治疗，避免水电解质紊乱及酸碱平衡失调。病情严重时应暂禁食，予胃肠外营养，排除肠道细菌感染，检查是否合并艰难梭菌、CMV及EBV感染，中毒症状者可考虑静脉应用广谱抗生素。首选静脉用激素治疗，甲泼尼龙60~80mg/d或氢化强的松300~400mg/d。静脉足量应用激素治疗5~7天无效进行转换治疗，一种是立即外科手术治疗；一种是药物“拯救”治疗，环孢素（CsA）2~4mg/(kg·d)，静脉滴注，4~7天，如有效,待症状缓解后调整为口服逐渐减量（6个月以内）；如无效，可选择手术治疗。

小结

对于大部分UC患者，药物治疗能够较好的控制病情，但是对于一部分重度UC患者，特别是广泛结肠病变、合并肠外表现（这些可能是预后差的两个重要危险因素），在治疗时应选择快速“升阶梯”的治疗策略，在合适的时机给予激素或生物制剂，如1周之内确实无效的情况下，应该积极选择手术治疗，避免在“保肠”问题上纠结，贻误最佳手术时机。早期选择规范手术治疗，避免急诊手术，能够有效降低手术风险、术后并发症，缩短住院时间，减少经济负担，提高术后生活质量。