作者：曹静，张海燕，张文，钱雅婷等，南京医科大学附属逸夫医院妇产科，南京医科大学第二临床医学院妇产科

曾有文献报道，完整的轮状胎盘定义需满足以下标准：胎盘胎儿面的绒毛膜板比位于胎盘母体侧的基底板小，胎盘周围无覆盖，胎盘的胎儿面呈中央凹陷，四周由厚厚的灰白色环环绕［1］。本文报告1例轮状胎盘病例。

1病历摘要

孕妇27岁，孕1产0，平素月经规则，4/30d，末次月经（LMP）：2016-12-07，停经40d自测尿人绒毛膜促性腺激素（h CG）阳性，停经7周出现间断性阴道少许流血5d，查超声提示宫内早孕、见胚芽心管搏动，予口服中成药保胎治疗2周。孕早期在社区建产检档案，胎儿颈项透明层厚度（NT）检查在正常范围，其余检查未见异常，孕早期顺利，无明显恶心、呕吐等早孕反应，否认病毒感染及有害物质接触史。孕中期定期产检，无创DNA检查正常，孕18周自觉胎动。孕18+5周正常产检，查彩超提示胎盘增厚（41mm）（见图1），孕22周胎儿系统筛查未见异常，孕25周于南京医科大学附属逸夫医院建孕期产检档案，血压正常，血常规、尿常规、生化检查、甲状腺功能、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检查均正常，其余检查未见异常。孕29周正常产检，查彩超提示胎盘两端向宫腔延伸，似形成环状结构，轮廓状胎盘待排除（见图2a～b）、羊水偏少（羊水指数79mm），门诊诊断“羊水偏少”收住院。予补液、营养支持治疗1周，复查彩超提示羊水指数93mm，胎心、胎动正常，予以办理出院。出院后门诊定期产检，血压正常，胎心、胎动正常。2017年8月10日孕35周时于南京医科大学附属逸夫医院门诊产检，发现近3周来孕妇宫高不增，查彩超提示羊水偏少（羊水指数78mm），孕周相当于孕32周，门诊诊断“胎儿生长受限，羊水偏少”收住院。孕晚期无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷，否认全身皮肤瘙痒及黄疸病史，无双下肢水肿，饮食、睡眠好，二便正常。

住院后完善相关检查，血压正常，血常规、尿常规、粪常规、凝血常规、生化检查、传染病8项、心电图等检查均正常；胎心正常，胎儿偏小，入院后予低分子肝素皮下注射改善微循环、静脉滴注氨基酸、葡萄糖、维生素、丹参营养液补液支持治疗，并予地塞米松促进胎肺成熟治疗。住院4d后，即孕35+4周复查彩超提示：胎盘厚度48mm，胎盘增厚，其边缘呈锯齿状，突向羊膜腔，羊水指数50mm，胎儿脐动脉（umbilical artery，UA）：收缩期峰值血流速度与舒张末期血流速度比值（S/D）2.0、阻力指数（resistance index，RI）0.51、搏动指数（pulse index，PI）0.72；胎儿大脑中动脉（mid⁃dle cerebral artery，MCA）：收缩期峰值流速（PSV）44.7cm/s，RI 0.69，PI 1.38，S/D 3.2；胎儿肾动脉（renal artery，RA）：PSV 71.7cm/s，RI 0.90，PI 2.87，S/D 10.1（见图3a～d），查游离雌三醇数值12.15nmol/L。结合辅助检查，目前大脑中动脉血流、肾动脉血流出现异常，提示胎儿宫内缺氧，羊水过少，胎盘功能进行性减退，不适宜继续妊娠，相关检查无手术禁忌，行剖宫产终止妊娠。术中剖宫产一成活男婴，重1950g，1min Apgar评分9分，5min Apgar评分10分，羊水20mL，色清，检查胎盘大小14cm×13cm×5.5cm，重350g，中央薄，边缘厚，呈环状黄色干酪样改变（见图4a～b），并与正常胎盘作比较（见图4c～d），术后对症支持治疗，1周后产妇病情稳定出院。剖宫产切口甲级愈合，早产儿出生后早产，低出生体重转新生儿科住院2周出院。

2讨论

轮状胎盘是一种罕见的胎盘疾病，孕妇在妊娠期发生率为1%～2%［2］。有研究报道，轮状胎盘诊断可基于超声检查，超声下可见胎盘外观异常［3］。然而，很少有轮状胎盘的病例报告，因为在妊娠期轮状胎盘诊断困难，往往只能在分娩后通过检查胎盘才发现［4-5］。因其发生率低且诊断率低，所以目前对轮状胎盘研究基于从超声上的认识，及产后对轮状胎盘作的回顾性统计分析，尚无系统的研究。该孕妇孕期在我院建卡定期产检，孕18+5周产检查彩超提示胎盘增厚，孕29周产检查彩超提示羊水少，轮状胎盘待排除，孕35周出现胎儿生长受限，羊水少，住院期间监测羊水进行性减少，胎盘功能减退，胎儿宫内缺氧行剖宫产终止妊娠。胎儿存活，小于胎龄儿（SGA），检查胎盘体积小，重量轻，中央薄，边缘厚，呈环状黄色干酪样改变。本文主要讨论轮状胎盘在孕早期、中期、晚期的临床演变过程及对孕妇及胎儿的影响，并对相关文献进行了综述，以便对轮状胎盘有一个更系统的认识，更好的指导临床。临床轮状胎盘的形成原因尚不清楚，学说较多，据Scott［6］总结不下10余种。如：（1）子宫内膜炎学说。（2）蜕膜过度增生。（3）胎膜的折叠。（4）胎盘子宫生长共济失调。（5）孕卵在子宫角部着床。（6）叶状绒毛膜代偿性缩小。（7）包蜕膜的破裂。（8）孕卵在蜕膜中种植过深。（9）胎盘边缘出血。（10）孕卵着床过浅。（11）真蜕膜分解。（12）绒毛膜板形成过小。尽管其发病机制尚不明确，主要还倾向于受精卵原始种植能力弱或胚胎的血管胚基原发性异常。轮状胎盘是一种绒毛膜比基底板小的形态学异常胎盘，导致胎盘和胎膜折叠回绒毛膜表面，在产前通过二维或三维超声可被诊断出来［3，7］。也有学者报道了轮状胎盘通过HDlive成像，更加清晰显示了胎盘边缘和胎盘中央的凹陷部分，该方法似乎是二维超声诊断胎盘异常的有益的辅助手段［8］。有报道称，在妊娠18～21周超声测量胎盘厚度超过3.0 cm，高度考虑轮状胎盘，在此孕周内超声测量胎盘厚度可以作为轮状胎盘产前筛查的方法［4］。

本例孕妇在孕18+5周产检，查彩超提示胎盘增厚，厚度41mm（见图1），与该研究结果相符，所以，对孕中期查彩超提示胎盘增厚，需高度警惕轮状胎盘。另有研究报道，轮状胎盘常与严重产前并发症如早产、羊水过少、胎膜早破、胎心异常、胎盘早剥等有关［2，9］。轮状胎盘导致胎盘剥离，是因为绒毛膜下方的血凝块释放出血清导致溢液，可能与轮状胎盘静脉破

裂的病理生理学有关［10-11］。这种情况也可能导致胎盘功能不全，胎儿肾灌注减少，从而导致羊水过少、胎儿缺氧和（或）死亡［11］。本文孕妇孕早期即孕7周出现间断性阴道少许流血5d，孕中期及孕晚期无异常阴道流血、流液，至于孕早期阴道流血与轮状胎盘是否有相关性尚不明确，需大样本研究证实。有研究报道，轮状胎盘胎盘功能不全也与出生SGA胎儿有关，且死产风险增加了3～4倍。研究也发现，适于胎龄儿（AGA）胎儿的生长曲线下降也可能受到胎盘功能不全的影响，从而增加死胎的风险［12-14］。轮状胎盘和SGA之间的关联，除了胎盘发育不良以外，推测胎儿生长受限是由于胎盘功能不全导致胎盘边缘梗死、出血和含铁血黄素沉积所致［4，15］。

本例孕妇孕35周产检，发现宫高不增3周，结合彩超检查考虑胎儿生长受限，所以临床上遇到轮状胎盘伴有SGA的产妇，需密切关注胎盘功能状况。有报道称超声检测MCA与UA血流，已经被提议作为一种措施，辅助更好地识别由于胎盘功能不全而导致的胎儿生长受限［16-17］。大脑中动脉能很好的反映胎儿颅内供血情况，因胎儿期存在“脑保护效应”，当胎儿缺血、缺氧时，为了保证大脑血液供应，颅内血管扩张，阻力减低［18］。本例孕妇查彩超提示胎儿大脑中动脉RI、PI值较正常偏低，出现了“脑保护效应”。为了保证重要器官的营养供应，RA等周围血管收缩，RI增加，PSV增快，这种胎儿缺氧时血流动力学变化的特点被称为“血液再分配现象”［19-20］。本例孕妇查彩超提示胎儿肾动脉RI值增高，PSV增快，已经出现“血液再分配现象”，血液分配至最重要的器官即心脏、肾上腺和大脑，下肢、肠道、肾脏血流量相对减少，肾血流量减少，胎儿尿量减少，出现羊水过少。一旦“脑保护效应”消失，即当出现失代偿时，大脑中动脉供血将明显减少，流速明显减低，RI及PI值增高，此时胎儿已经存在严重酸中毒，是胎儿宫内缺氧的终末阶段。所以，结合病史、产检及辅助检查，该例轮状胎盘孕妇，出现胎儿生长受限，肾血流灌注减少，导致羊水过少，游离雌三醇数值低于正常，提示胎盘功能不全，胎儿大脑中动脉血流、肾动脉血流出现异常，出现“大脑保护效应”及“血液再分配现象”，考虑胎儿宫内缺氧的代偿，综合评估后不适宜继续妊娠，行剖宫产终止妊娠，术后检查胎盘呈轮状胎盘，体积较正常胎盘偏小、重量较正常胎盘偏轻（见图4a～b），胎儿生长受限，小于胎龄儿。

妊娠期轮状胎盘诊断困难，孕早期先兆流产可能与轮状胎盘的形成有相关性，孕中期查彩超提示胎盘增厚，需高度警惕轮状胎盘，孕晚期通过彩超检查更能明确轮状胎盘的诊断。轮状胎盘最常见的并发症是妊娠晚期出现胎盘功能减退、羊水过少、胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产，若不能及时发现异常，会导致死胎、死产的发生。因此，在临床上，轮状胎盘的诊断对改善妊娠结局有重要的临床意义。

参考文献略。

 来源：曹静,张海燕,张文,钱雅婷,应小燕,贾瑞喆.轮状胎盘1例报告并文献复习[J].中国实用妇科与产科杂志,2022,38(08):862-864.