作者：赵婷婷，姜烨，贵航贵阳医院

1.一般资料

病例：男性，85岁，因“确诊膀胱癌1余年，周身疼痛1周”于2022-02-14入院。2021-01因“肉眼血尿2天”于我院泌尿外科完善检查后诊断为膀胱癌，行膀胱肿瘤剜除术，术后每周吉西他滨膀胱灌注化疗6周期。2021-08再次出现肉眼血尿，伴下腹部疼痛，复查提示膀胱肿瘤复发，行姑息放疗及口服羟考酮缓释片10mg,q12h起始镇痛治疗，并逐渐加量为30mg,q12h，NRS评分1～2。

1周前出现周身疼痛，完善CT示右侧第1前肋，左侧第8侧肋，左侧肩胛骨，胸9、腰4-5、尾1椎体、双侧髂骨见多发骨质破坏影，双侧髂骨破坏区见软组织团块，右侧为甚，考虑转移。因其高龄，长期卧床，血栓风险评估Padua评分7分，血栓风险高，未加用非甾体抗炎镇痛药。继续予羟考酮缓释片30mg,q12h镇痛，NRS评分1～3，体位变动常诱发爆发痛，NRS评分5～7，故至我科就诊。

2.入院查体

KPS评分50，神清神萎，营养差，痛苦面容，左侧肩胛骨、腰骶部叩压痛，骨盆挤压分离试验阳性。双下肢中度凹陷性水肿。上肢肌力5级。下肢活动时疼痛明显，肌力检查不能配合。

3.疼痛评估

躯干、下肢多发疼痛，以左肩胛、腰骶部、下腹部、右侧股骨持续性钝痛为主，体位变动即诱发爆发痛，NRS评分5～7，生活质量严重下降，考虑为原发肿瘤生长痛，合并骨转移伴神经病理性疼痛。

4.临床诊断

①膀胱恶性肿瘤；②多发骨转移；③癌性疼痛。

5.镇痛治疗

病人入院后继续原方案镇痛，并行疼痛评估。于2022-02-15接受双侧髂骨转移病灶姑息放疗，钴60陀螺刀治疗，PTV50%等剂量曲线包绕PTV36Gy，分10次。放疗期间，病人疼痛稍有缓解，每日爆发痛0～2次，予盐酸吗啡注射液每次4～5mg皮下注射镇痛，NRS评分平均2～3。放疗4次后病人因严重肺部感染、营养不良，不能耐受放疗，予停止。

于2022-02-19至2022-02-26日均爆发痛1～3次，2022-02-27至2022-03-05日均爆发痛3～4次，NRS评分5～7。按照《NCCN成人癌痛指南》行爆发痛处理，盐酸吗啡注射液5～10mg皮下镇痛，15min后评估NRS评分1～4。2022-03-05日前24h爆发痛达3次，NRS评分6，每次给予盐酸吗啡注射液5mg皮下注射，2022-03-06调整羟考酮缓释片剂量为40mg,q12h，并加用口服普瑞巴林,每日2次，镇痛效果不佳，呈持续钝痛，NRS评分5。

病人持续中重度疼痛，爆发痛每日≥3次，经规范化药物治疗≥1周，疼痛仍缓解不满意，故诊断“难治性癌痛”。根据《难治性癌痛专家共识（2017版）》，2022-03-06建议病人行静脉自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia,PCIA），病人至2022-03-10因爆发痛频繁而接受PCIA镇痛。

2022-03-10行氢吗啡酮PCIA镇痛治疗。首泵计算初始氢吗啡酮日剂量6mg，配置20mg氢吗啡酮总量为20mg/100ml（0.2mg/ml），背景量1.3ml/h（0.26mg），bolus量每次1.5ml（0.3mg），锁定时间15min，NRS评分5，爆发痛6次。24h后调整氢吗啡酮剂量需求为每日7.8mg，背景量1.6ml/h（0.32mg），bolus量每次2ml（0.4mg），NRS评分3，爆发痛3次，未调量。

后续持续应用静脉镇痛泵疼痛控制稳定，NRS评分2～3，偶有爆发痛，每日≤2次，且无恶心、呕吐、头晕、尿潴留等不良反应。其他治疗：唑来膦酸4mg抑制破骨细胞生长，普瑞巴林75mg，每日2次，辅助镇痛，同时予营养支持、间断输注红悬、抗感染、中医调理等对症处理。因其高龄，进食少，评估血栓风险高，未加用非甾体抗炎镇痛药。1月后病人去世。镇痛治疗期间，病人疼痛控制好，NRS评分2～4，虽偶有爆发痛，均可经自控镇痛后缓解，生活质量得以提高，病人家属满意。

来源：赵婷婷,姜烨.氢吗啡酮自控镇痛治疗在晚期膀胱癌中的应用1例[J].中国疼痛医学杂志,2022,28(07):559-560.