作者：刘念，李燕，黄修菊，殷艳等，新疆医科大学第一附属医院妇产科

盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)是指盆腔内器官脱出至阴道内或阴道外，是各种病因导致的盆底支持薄弱，进而盆腔脏器移位引发其他盆腔器官的位置和功能异常［1］ 。妊娠合并子宫脱垂发生率较低，约1/10000～1/15000，可引起围产期相关并发症，以及早产、死产等，严重影响母胎健康［2］ 。妊娠合并子宫脱垂的治疗方法包括保守治疗、手术治疗等［3－4］ 。我院4例妊娠期合并子宫脱垂患者佩戴子宫托，成功获益，现报道如下。

1资料与方法

2015年至2022年新疆医科大学第一附属医院妇科盆底康复门诊共收治6例妊娠合并子宫脱垂患者。其中4例接受阴道宫颈放置子宫托保守治疗;1例放弃继续妊娠选择终止妊娠;1例拒绝佩戴子宫托治疗，选择头低臀高位卧床休息保守治疗。4例佩戴子宫托患者，既往无早产史，监测患者相关辅助检查结果，宫颈和阴道分泌物拭子培养报告菌群正常。治疗前取得患者书面同意，佩戴子宫托过程没有发生中下生殖道感染、疼痛等相关并发症。

1．1病例1患者，33岁，G3P1 ，因“妊娠13+1 周阴道有球状物脱出伴会阴坠胀感，平卧休息后不能自行还纳”就诊。6年前患者曾于外院经阴分娩一女婴，体重4000g，会阴侧切，产后2个月自觉会阴下坠感，于我院查体示阴道前壁膨出I度，子宫脱垂I度，进行产后盆底康复治疗，症状明显改善。入院后专科检查:POP-Q:Aa+2，Ba+2，C+4，D-3，Bp-2，Ap－2，TVL9，Pb1．5，Gh3．5(POP-Q IIIC);宫颈口闭合，宫颈延长并显露于外阴，充血明显，轻度水肿，外表干燥，下唇可见黏膜磨损，分泌物增多。超声提示宫颈管长度3．8cm，余化验均无异常。局部硫酸镁外敷，保持外阴清洁，局部抗炎治疗，臀高位，改善宫颈水肿后复诊。予以放置子宫托(牛角型T64mm)，每2周复诊，硫酸镁外敷，每月复查产科超声监测及取出子宫托冲洗，盆腔检查无感染，轻度疼痛，继续佩戴脱垂症状改善，宫颈管长度无明显变化。患者于孕39+4 周经阴分娩一健康男婴，体重4300g，Apgar评分9/10分。产褥期无特殊，嘱产后坚持进行凯格尔锻炼，后期建议继续佩戴子宫托。

1．2病例2患者29岁，G1P0 ，人工流产1次，因“妊娠27+3周出现阴道有球状物脱出伴少量出血，平卧休息后能自行还纳”就诊。专科检查:POPQ:Aa+2，Ba+2，C+1，D+4，Ap+2，Bp+2，TVL8，Pb2，Gh3(POP-QⅡ);宫颈口闭合，宫颈外口延长至处女缘外，表面充血水肿，外表干燥，超声提示宫颈管长度2cm，有漏斗征，余化验均无异常。予以局部硫酸镁溶液外敷并佩戴子宫托(牛角型T57mm)。同前处理，佩戴子宫托后偶有下腹坠胀感，佩戴顺利，定期盆腔检查无异常继续佩戴，宫颈管长度无明显变化，患者在足月前无脱垂症状。

孕38+1 周因见红取出子宫托。入院时宫口开大2cm，经阴道分娩3300g女婴，Apgar评分8/9分。产褥期无特殊，产后子宫脱垂自行还纳，嘱产后坚持进行凯格尔锻炼，盆底康复门诊复诊。

1．3病例3患者35岁，G2P1 ，剖宫产1胎，因“妊娠9+5 周阴道有球状物脱出伴腰骶部坠胀感，平卧休息后能自行还纳”就诊。4年前曾在我院剖宫产一女婴，体重4150g，孕期合并妊娠期糖尿病，胰岛素控制血糖，产后自觉会阴下坠感并伴有外阴肿物脱出，未就诊。专科检查:POP-Q:Aa-1，Ba-1，C+4，Ap-2，Bp-2，TVL9，Pb2．5，Gh3(POP-QⅢ);宫颈口闭合，宫颈肥大，表面轻度糜烂，水肿明显，分泌物增多，超声提示宫颈管长度2．5cm，余化验均无异常。局部硫酸镁外敷、保持外阴清洁，1周后放置子宫托(牛角型T70mm)，治疗同前。孕23+5 周时糖耐量异常，诊断妊娠期糖尿病，饮食控制，继续佩戴子宫托。孕32周子宫托自行脱落，外阴瘙痒，宫颈充血水肿，白带常规提示真菌性阴道炎，予以克霉唑栓放置1周。孕33周复查正常后继续佩戴，患者血糖控制欠佳，严格控制血糖，宫颈管长度变化为1．5cm，呈漏斗征，宫颈管变短，予以糖皮质激素治疗促进胎儿胎肺成熟。孕35+2 周因胎膜早破取出子宫托，患者要求行剖宫产，分娩2300g女婴，Apgar评分7/8分。术后产褥期发热2d，予以抗炎对症治疗，产后5d出院，产后子宫脱垂自行还纳，嘱产后坚持进行凯格尔锻炼，盆底康复门诊复诊。

1．4病例4患者24岁，G1P0 ，因“妊娠22+5 周超声提示宫颈脱垂至阴道口，宫颈管长度1．5cm”就诊。患者未妊娠时有咳嗽、喷嚏漏尿现象。患者无明显症状，偶有下腹坠胀感。专科检查:POP-Q:Aa-2，Ba-2，C0，Ap-2，Bp-2，TVL10，Pb2，Gh3(POP-QⅡ);宫颈口闭合，正常大，充血，分泌物正常。综合考虑建议放置子宫托，患者因无明显症状暂拒绝，建议臀高位卧床休息。孕28+1 周爬楼后自觉外阴肿物脱出症状加重，盆腔检查:POP-Q评分C+2，(POP-QⅢ)，超声提示宫颈管长度1．5cm，呈漏斗状。患者接受放置子宫托(环形Ｒ57mm)。考虑患者宫颈管较短且宫颈管扩张呈漏斗状，每2周复诊，每个月复查产科超声监测及取出子宫托冲洗。孕32周后予以糖皮质激素治疗促进胎儿胎肺成熟。孕36+1 周因规律宫缩就诊取出子宫托，宫颈扩张5cm，第二产程延长，宫颈水肿明显，扩张困难，急诊剖宫产娩出2360g活男婴，Apgar评分9/10分。产后子宫脱垂逐渐回纳，嘱建议产后行盆底康复治疗。

2文献复习

检索Pubmed、中国期刊数据库2012年至2022年的文献，共8篇选择佩戴子宫托治疗妊娠期子宫脱垂，均为病例报告，共9例患者，平均(32．2±4．2)岁，7例经阴分娩，2例早产;2例剖宫产，1例死胎;3例合并有并发症;均是在中晚期妊娠发现子宫脱垂，尽早佩戴子宫托干预，妊娠结局良好。见表1。

3讨论

3．1妊娠期合并POP的病因妊娠期合并POP往往发生于经产妇［12－13］ 。妊娠期子宫脱垂发生原因复杂，与肥胖、多产、巨大儿、产时肛提肌及会阴体肌肉损伤及去神经化损伤等危险因素相关［14］ ，初产妇最常见原因是盆底外伤史或先天性疾病［15－16］ 。

3．2妊娠期合并POP并发症妊娠期子宫脱垂可引起产前、分娩期及产褥期并发症。产前并发症包括早产、流产、尿路感染、急性尿潴留甚至伴有肾积水、下生殖道感染等。宫颈长度缩短是早产的危险因素，宫颈缩短(＜25mm)或宫颈漏斗征是先兆早产的重要指标［1－2］ 。多数文献报道着力于子宫托用于宫颈短缩或宫颈机能不全，但几乎无改善［13］ 。产时并发症包括无法达到足够的宫颈扩张，以及宫颈裂伤、梗阻性分娩、子宫下段破裂、胎儿死亡和产妇患病、选择性剖宫产等。复习文献，分娩期主要并发症为宫颈水肿及宫颈梗阻性难产增加剖宫产率。产后感染和宫缩乏力导致的产后出血是产后POP的常见并发症［17］ 。

3．3妊娠期合并POP的治疗方法目前子宫脱垂的一线治疗为放置子宫托保守治疗［18］ 。妊娠期子宫脱垂治疗方式有保守治疗和手术治疗，其中手术治疗有经腹或经腹腔镜途径行子宫骶骨固定术，主要针对妊娠早期子宫脱垂患者，优势在于在孕早期及时改善脱垂症状，产时并发症发生率下降，但增加相关手术及麻醉的风险［19］ 。本病例1、2、4于妊娠中晚期发现子宫脱垂，失去手术时机。保守治疗目前有:(1)期待治疗:臀高头低位卧床休息或手法复位观察［20］ ;(2)佩戴子宫托:阴道宫颈佩戴子宫托起到盆底支持作用，将子宫复位至盆腔，恢复宫颈解剖位置;防止子宫颈暴露外阴引起宫颈充血、水肿，长期摩擦引起溃疡及出血，以及下生殖道感染等并发症，预防胎膜早破、早产风险等。Vargas等［3］ 、Mo-hamed-Suphan等［21］ 报告与本文4例病例相同，均接受佩戴子宫托治疗，预后良好。佩戴子宫托能改变子宫颈角度并将其更向后移动，改善宫颈变短，防止早产，但机制尚不明确。Matsuda等报道［5］ 妊娠期子宫脱垂佩戴子宫托后三维超声监测发现子宫宫颈角度改变为锐角，Dziadosz等［22］ 提出中期妊娠超声监测子宫宫颈角度＞95°发生早产风险增加，佩戴子宫托后改变了子宫宫颈角度，降低早产风险。孕中期子宫脱垂发现宫颈缩短并伴有漏斗征，持续佩戴子宫托可改变子宫宫颈角度，降低早产发生率。Norman等［13，23］ 则认为，佩戴子宫托未能缓解宫颈机能不全，减少早产或新生儿不良结局。Mohamed-Suphan等［24］ 提出，子宫托佩戴并不能改善宫颈缩短，但能改善宫颈静脉曲张等并发症。表明保守治疗佩戴子宫托，相关并发症少且妊娠结局良好，具有一定优势。

3．4妊娠期合并POP的综合管理孕前期合并有盆底功能障碍相关高危因素时，及时行盆底康复治疗消除病因，孕期注重体重管理及坚持盆底康复锻炼。及时宣教，消除孕妇心理焦虑。取放过程需复诊专人护理，对阴道微生态环境要求高［12］ ，根据阴道分泌物情况适当延长佩戴子宫托时限，避免重复操作增加感染及孕妇焦虑心理，建议持续使用子宫托，直到分娩开始［12，17］ 。宫颈脱垂长期暴露于外阴，宫颈水肿及充血明显，宫颈表面皮肤黏膜干燥，佩戴子宫托时使用硫酸镁溶液或润滑油等外敷，预防宫颈性难产及撕裂伤［25］ 。结合文献复习及本文病例1、2、3使用茎秆型子宫托，病例4使用环形子宫托，均为医用硅胶型子宫托，子宫托形状和大小选择、患者依从性、子宫托持续佩戴是治疗成功的基础，与子宫托类型无关［18］ ，结论与其他病例报告相似［2－3，5，26］ 。患者佩戴子宫托后，孕期未出现异味、感染、阴道黏膜溃疡、侵蚀、疼痛不适等并发症，产时、产褥期也未合并有并发症。病例3妊娠期间合并阴道真菌感染，考虑妊娠期糖尿病血糖控制不佳等综合因素导致。本研究中病例通过佩戴子宫托获得成功治疗，产后42d及时复诊并指导盆底康复治疗，进行全周期盆底管理。妊娠期子宫脱垂选择佩戴子宫托在门诊即可完成，无需住院，无需麻醉，依从性好，可重复性强，相对并发症发生极小，且子宫托使用对后续妊娠的结局和产妇的生活质量没有长期影响［25］ 。

妊娠期子宫脱垂患者采用佩戴子宫托保守治疗，可延长妊娠期，缓解宫颈静脉曲张，减少孕产期并发症，降低早产率，改善妊娠结局。妊娠期子宫脱垂治疗方案的制定是个性化的，应充分考虑患者意愿、孕产次、疾病史及最大化降低孕产期并发症等作出综合判断。

参考文献略。

来源：刘念,李燕,黄修菊,殷艳,沙阿代提·吾甫尔,马俊旗.妊娠期子宫脱垂佩戴子宫托4例报道并文献回顾[J].现代妇产科进展,2023,32(03):214-216+220.