作者：立炜，张鲜英，刘毅，陈黎明等，兰州大学第二医院烧伤整形与创面修复外科

会阴部皮肤软组织撕脱伤多发生于道路交通事故而引起的意外伤害。以多发伤多见，常伴有失血性休克、胸腹部脏器组织损伤及多部位骨折，病情危重，致残率高。会阴部解剖结构复杂，部位特殊，修复方法多变，治疗难度较大，治疗过程常需多学科协作。自2012年1月至2022年1月，兰州大学第二医院烧伤整形与创面修复外科收治了17例会阴部皮肤软组织撕脱伤患者，均取得了良好的救

治与修复效果。现报道如下。

1一般资料

本组共17例患者。男性13例，女性4例；年龄17~56岁，平均（38.0±3.5）岁。11例为多发伤，其中同时伴有肋骨骨折、肺部挫裂伤、骨盆骨折、阴茎阴囊皮肤完全脱套伤4例；伴结肠、直肠断裂，肛门括约肌损伤，骨盆骨折2例；伴骨盆骨折、腹股沟区、腹部、背部、下肢大范围皮肤软组织撕脱伤1例；伴臀部撕脱伤+肛门括约肌损伤、下肢撕脱伤3例；伴双下肢皮肤撕脱伤、双侧股骨骨折、肛门括约肌损伤、骨盆骨折1例。6例为阴茎、阴囊皮肤软组织与周围组织完全、不完全撕脱。

2方法

多发伤的患者就诊后，常在急诊科展开急救：保持呼吸道畅通、建立静脉通路、心功能监测、控制出血，纠正休克。病情允许时，急诊行胸、腹部超声或CT、MR等检查，可缩短多发伤患者在急诊科的诊断时间，利于快速止血；对于体腔内血管损伤，血压维持困难者，可行血管造影栓塞止血。存在脑外伤危象，胸腹部脏器损伤破裂或胸腹腔大出血，心跳骤停，胸外心脏按压无效等危及生命时，可经“绿色通道”急诊行探查手术。急诊手术应简单、快速，确保术中各重要脏器的血流灌注量。同时伴有骨盆骨折，须行骨盆外固定术，防止骨折再次加重及进一步移位，加强骨盆稳定性。多发伤严重时，术后需进入ICU观察并监测生命体征。

会阴部的局部处理：会阴部为易污染区，组织撕脱后常侵及肛门，导致肛门括约肌存在不同程度的撕裂或缺如，须行结肠造瘘术，以减少污染；撕脱组织污染严重，创基晦暗，常合并潜在腔隙。清创后可应用脱细胞真皮基质（acellular dermal matrix，ADM，江苏优创医学生物科技有限公司）+封闭负压引流技术暂时覆盖创面，保护撕脱组织；待生命体征平稳后，骨质及主干血管或腹股沟区重要结构外露，采用带有知名血管的带蒂皮瓣、游离皮瓣转移修复，也可采用局部皮瓣修复，供皮瓣区直接缝合或自体皮移植。对于阴茎阴囊脱套伤，撕脱的皮肤软组织血运良好时，可行阴茎阴囊还纳术；若血运不佳，阴茎部位采用整张皮片环形移植。

3结果

本组17例患者中，11例合并多发伤，6例为不伴有其他部位损伤的阴茎、阴囊皮肤软组织撕脱伤。11例行阴茎、阴囊还纳术+皮片移植术，6例仅行阴茎、阴囊还纳术。其中8例行结肠造瘘术，分别在术后2~3个月行造瘘还纳术。10例患者随访1个月至4年，平均5.9个月；7例患者失访。所有患者会阴部、阴茎阴囊外形及功能恢复良好。合并多发伤的患者均治愈，生活恢复正常。

4典型病例

例1，患者男性，26岁。因“车祸致腹部、会阴、下肢皮肤软组织撕脱伤11 h”入院。皮肤软组织自右侧膝上10.0 cm向上沿会阴至脐上5.0 cm撕脱，左侧自髂前上棘及腹股沟、肛门以前会阴部皮肤潜行剥脱，右大腿、右侧腹股沟等组织损伤严重，右侧股动脉外露，搏动明显；阴茎、阴囊皮肤软组织完全撕脱。

撕脱皮瓣呈暗红色。外露创面约15.0 cm×7.0 cm，撕脱的部分皮瓣远端可见“树枝样”栓塞血管。入院诊断：腹部、腹股沟、阴阜、阴茎、阴囊、右下肢皮肤软组织撕脱伤；骨盆多发骨折。入院后评估全身情况，待生命体征平稳后，于入院后6 h急诊在全身麻醉下行横结肠造口术；会阴撕脱伤清创原位缝合术，部分撕脱皮瓣反鼓制备成网状中厚皮片，回植于腹部、右下肢创面，将撕脱的阴茎、阴囊皮肤软组织回纳复位；术后9 d，再次行清创术，采用ADM覆盖创面；7 d后去除真皮基质，可见下腹部、阴茎阴囊、右侧大腿创面新鲜，总面积约400 cm2。于左大腿切取中厚皮片制成网状植于阴茎以外创面；阴茎创面用大张中厚皮片环形包裹移植。术后皮片成活良好。

阴茎外形满意（图1），住院39 d。

例2，患者女性，19岁。因“车祸导致全身多处损伤伴失血性休克3 h”入院。闭合性腹部损伤，腹腔积液；双侧髂骨、耻骨上下支、耻骨体多发骨折；会阴部皮肤软组织撕脱伤；失血性休克。绿色通道急诊行剖腹探查术，术中见：腹腔内暗红色积液及食物残渣，约2000 ml；直肠腹膜反折上端7.0 cm前壁有1.0 cm大小穿孔。术中行直肠穿孔修补术、乙状结肠造口术，会阴部清创碘仿纱布填塞。会阴部持续渗血，于伤后15 h行盆腔血管造影：右侧髂内动脉位于盆腔内细小分支动脉弥漫性出血，行经导管明胶海绵颗粒栓塞后血流停止，会阴部渗血逐渐减少。伤后5 d停用肾上腺素等升压药物，10 d脱离呼吸机，期间给予抗感染，止血，抑酸，保护肝、肾功能，肠外营养等预防及支持治疗。于伤后18 d再次行手术治疗，术中见：部分肛门括约肌损伤，肛门周围创面基底肉芽组织不健康，左侧腹股沟区创面大小约7.0 cm×14.0 cm，可见耻骨支骨折断端、耻骨肌断裂，深6.0~8.0 cm；右侧创面大小约6.0 cm×4.0 cm。先后行会阴部清创、坏死组织清除、封闭负压引流敷料覆盖术，创基肉芽组织新鲜后，行会阴部修复手术：左侧创面，于左大腿外侧设计以旋股外侧动脉降支为蒂的嵌合皮瓣：皮瓣大小约8.0 cm×15.0 cm、股直肌肌瓣分别大小约3.0 cm×10.0 cm、3.0 cm×3.0 cm，通过皮下隧道转移修复。右侧创面行任意皮瓣转移修复。术后2周拆线，皮瓣成活良好（图2），住院53 d。

5讨论

会阴部撕脱伤常由于多方向不同的机械力撞击、碾挫、牵扯等造成范围较广的皮肤软组织撕脱，往往同时伴有多个部位损伤，早期即发生休克，严重威胁生命[1] 。因此，纠正休克、维持生命体征平稳为首位，需要多学科合作共同制定治疗方案，而会阴部的损伤修复时间较长，早期很难一期修复[2-3] 。

会阴部撕脱伤的特点为创面腔隙深而不规则，出血多，渗液多，局部疏松组织易感染，易被尿液、粪便等污染。在维持生命体征平稳的同时，会阴部需每天换药，应用封闭负压治疗可明显减轻医护人员工作量。根据负压技术治疗创面的应用指南[4] ，封闭负压引流技术可作为会阴部的辅助治疗，减少创面分泌物，提供湿润环境；促进血管化，肉芽形成；防止外界环境中微生物侵袭感染；减少换药频率，减轻换药疼痛，提高患者的舒适度。根据不同的负压材料选择更换时间，3~7 d更换1次。对于带有“间生态”组织的创面，可采用ADM覆盖[5-6] ，结合封闭负压技术，利于创面引流，包扎固定；待7~10 d后，去除ADM敷料，植入自体皮。这样分期分次行修复手术，既可保留会阴部外形，也可为早期优先抢救生命、保护重要脏器争取时间。

ADM作为真皮替代物已被广泛应用于创面修复，并取得较好的临床效果[7-8] ，取代了异体或异种皮。ADM是经过一系列的酶学及物理等方法加工处理后，将表皮层除去，并脱去真皮层中细胞成分，保留真皮细胞外基质制备的生物材料，其免疫原性较低，再生能力强。可以有效地减少创面水分、蛋白质和电解质丢失，减少创面局部炎症反应对机体的进一步损害，缩短创面恢复时间。应用范围主要是在深度烧伤切削痂创面、外伤后导致的较大面积皮肤缺损以及肉芽组织创面治疗中[9] 。但感染仍是影响其成活率的主要原因，会阴部撕脱伤常累及深部组织及其腔隙或缝隙，感染较重，不易引流，需多次行清创手术后应用。

会阴部撕脱伤若伴有骨折，尤其是骨盆骨折或骨盆变形，盆腔内血管破裂并且出血或渗血较严重，仅通过局部纱布填塞一般难以彻底止血、维持血压。通过介入治疗行选择性动脉栓塞应该是较好的治疗方法[10] 。如典型病例2，入院后即出现休克、昏迷，呼吸机持续辅助呼吸，在维持生命体征平稳的同时，进行清创、纱布填塞压迫止血，但盆腔内血管广泛渗血，通过使用肾上腺素、去甲肾上腺持续泵入以维持血压，在伤后15 h行髂内动脉分支动脉血管造影、栓塞治疗，会阴部渗血才逐渐减少，在伤后5 d，停用升压药物。

有研究显示，撕脱皮肤软组织内存在血管断裂、完全或不完全性血栓等血管损伤性改变。伤后早期判断血液循环尚好的组织，随着时间的推移，撕脱皮肤组织逐渐坏死。这种继发损伤、坏死可能与撕脱皮瓣内血栓逐渐形成有关。因此，为了保护会阴部外形及功能，早期可考虑原位缝合，有可能保留撕脱皮瓣蒂部部分血供及未被破坏的真皮下血管网[11-12] 。

对于会阴部不完全撕脱的处理，撕脱皮肤组织瓣长宽比例可适当放宽，清创修剪时有出血者均应保留；若部分脂肪组织完整血供不能确定的撕脱皮瓣，可自皮瓣远端向近端逐渐呈“坡形”修剪，保留蒂部血供及真皮下血管网，结合应用负压封闭引流敷料，使撕脱组织与创基贴合；阴茎部位皮肤软组织完全撕脱时，最好采用大张自体皮环形移植，保留完整阴茎外形，对性行为影响较小。

综上所述，会阴部撕脱伤治疗较复杂，很难统一治疗标准。会阴部皮肤软组织撕脱伤常合并全身多部位损伤，病情危急，出血量大，常需多学科协作。因此，纠正休克、保护脏器功能、保护会阴部撕脱组织是早期治疗的关键；应用不同类型的皮瓣、皮片移植，恢复会阴部外形和功能是后期治疗的难点及成功点。

参考文献略。

来源：徐立炜,张鲜英,刘毅,陈黎明,曹广通.会阴部皮肤软组织撕脱伤的整形外科修复[J].中国美容整形外科杂志,2023,34(03):165-168.