作者：潍坊医学院临床医学院    杨森

椎体强化术，包括经皮椎体成形术（PVP）和经皮后凸成形术（PKP）是目前治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）的常用方法，可快速缓解骨折疼痛，维持椎体高度，恢复患者下地活动。PKP术后仍疼痛的原因较多，其处理仍存有争议。本文报告1例多节段PKP术后疼痛患者，表现为活动时疼痛加重，休息后可缓解，但限制活动能力，会降低生活质量；动力位影像检查显示两个强化椎体间椎间隙不稳定，再次给予经皮骨水泥椎间盘成形术（PCD）治疗，症状明显缓解。现报告如下。

病例资料

患者，女，68岁。4年前腰部外伤后在外院行T11、L2、L5节段PKP术，术后疼痛立即缓解。2d前再次因腰部外伤于外院行L1节段PKP术，术后第1d下地感到腰背部疼痛，为钝痛，活动时加重，卧床静止时可缓解，但是疼痛严重限制活动能力。患者不伴头晕、恶心，无胸闷憋气等不适。既往“子宫切除术后”21年，“高血压病”5年，“左侧膝关节置换术后”5年。入院查体：老年女性，胸背部T11~L2棘突、椎旁明显压痛，胸腰椎活动明显受限，四肢肌力感觉正常。视觉模拟评分（VAS）7分，日本骨科协会（JOA）评分9分，功能障碍指数（ODI）80%。骨密度检测T值L1~L4为-2.7，股骨颈为-1.4。影像检查见T11、L1、L2、L5节段PKP术后改变（图1a）；MRI抑脂序列显示T12、L1高信号影，怀疑新发骨折（图1b）。入院后给予镇痛、健骨、营养神经等保守治疗，疼痛未明显缓解。考虑患者身体素质尚不能支持截骨矫形手术，拟再次PVP或PKP术。患者入手术室行动力位影像检查，见L1/2椎间隙有明显反常活动（图1c,1d），考虑为L1/2间隙不稳所致。与患者沟通后在静脉全麻下行PCD治疗。

患者俯卧位，碘伏消毒铺巾，2%利多卡因局麻生效后，C形臂X线机下透视，以L1椎体右侧椎弓根外上缘为穿刺进针点，纵行切开0.5cm皮肤切口，沿椎弓根穿刺套管针至L1/2椎间盘，放置环钻于套管内并旋转环钻。拔出环钻，于L1/2注入糊状骨水泥7.5ml，凝固后撤穿刺针，于L1椎体右侧注入糊状骨水泥3ml，拔出骨水泥推入杆。PCD术后当天患者可下地行走，自诉腰痛较术前明显改善。术后3个月腰背部疼痛基本消失，JOA评分为19分；复查腰椎侧位X线片，显示L1/2椎间隙骨水泥填充良好，局部稳定（图1e）。术后12个月无腰背痛，JOA评分为22分；影像检查见L2/3椎间隙骨水泥位置无明显变化，填充良好。

讨论

PKP术后腰痛可能与术前后凸畸形、骨折时间较长、椎体硬化损伤小关节及肌肉、术后新发OVCF、骨水泥渗漏、Kümmell病以及严重骨质疏松等有关，保守治疗通常是有效的。骨折本身就是引发新骨折的危险因素，并与年龄、性别、慢性阻塞性肺疾病、术后锻炼、抗骨质疏松治疗、术前骨密度、骨折椎体数量、单个椎体骨水泥注入量方面及脊柱矢状位失衡及骨盆参数有关。文献报道经皮椎体成形术后新发骨松椎体骨折的发生率为6.5%~52%。通常二次骨水泥增强术是治疗邻近OVCF的有效方法。骨水泥渗漏机械地刺激相邻椎体终板，加速椎间盘退变，进一步增加相邻椎体再骨折的可能性。患者多次PKP手术填充两种骨填充材料的强度不同也可能诱发椎体骨折。此外，脊柱后凸较大、椎体前缘高度缺失是术后再骨折的独立危险因素。此外，L1椎体骨折时间较长，骨质硬化并动脉缺血，导致骨折术后愈合不良，称Kümmell病。心肺功能较差，或合并基础疾病，不能耐受开放手术，对没有神经症状的Kümmell病患者，PKP、经皮穿刺椎体成形术（PVP）具有良好的疗效。腰背肌力量弱化并强化椎体间节段性不稳，神经根的循环重复压迫可导致慢性神经根病的发展，在轴向负荷的情况下可导致局部和辐射性疼痛。因骨水泥渗漏、Kümmell病等各种原因导致的椎体再次骨折，手术治疗能更好地减轻疼痛、恢复椎体的正常结构。

PKP失败后的挽救手术的报道很少。初次单侧椎弓根入路治疗失败的患者，有专家考虑采用重复的椎体成形术来翻修。为了解决老年患者严重的腰痛和腿痛，Varga等提出PCD术，并将其应用于Kümmell病的治疗，避免了开放手术的并发症，用微创方式解决疼痛问题。本文所报告病例全身性情况较差，PKP术后活动时出现严重疼痛，虽休息后可缓解，但严重影响生活质量。作者在动力位影像检查中发现局部椎间隙明显失稳。本例患者采用PCD治疗取得满意效果，术后12个月椎间骨水泥块仍保持稳定。但PCD操作骨水泥进入椎管的风险更大，操作需精准，如果有神经症状，应及时行椎管减压手术，防止发生脊髓缺血。目前仍缺少PCD大量病例统计报告，PCD治疗骨松骨折翻修的手术指征尚有争议，应慎重采用。

来源：中国矫形外科杂志2023年4月第31卷第7期