作者：孙永林，杨振华，张岩，王云凤等，天津市第三中心医院，中国人民武装警察部队特色医学中心

尿毒症持续透析患者多存在凝血功能障碍，女性患者易出现月经紊乱和异常子宫出血，同时尿毒症患者往往出血、贫血并存，危及生命。中国人民武装警察部队特色医学中心透析中心收治2例女性透析患者出现子宫大量出血和严重贫血，评估后放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNGIUS，曼月乐），出血得到有效控制，经随访效果肯定，现结合文献复习报道如下。

1病历摘要

病例1.患者53岁，因肾功能不全、尿毒症于中国人民武装警察部队特色医学中心规律透析4年，本次因“阴道流血18d，头晕乏力3d”于2014年5月16日入院。血常规：血红蛋白（Hb）54g/L；彩超显示：子宫55mm×43mm×38mm，子宫内膜厚约5mm，双侧附件未见异常。入院诊断：肾功能不全尿毒症；阴道流血原因待查？功能失调性子宫出血（功血）？入院支持治疗，立即行分段诊刮宫术，刮出少许子宫内膜组织送病理。诊刮后阴道流血停止，静脉输注红细胞2U。病理回报：增生期子宫内膜。予以宫腔放置曼月乐。行3个月无肝素透析，门诊随访2年，初期阴道少量褐色流血，予以止血、消炎治疗后好转。后月经规律，量少，环位置正常。

病例2.患者51岁，因肾功能不全、尿毒症于中国人民武装警察部队特色医学中心规律透析5年，本次因“阴道流血22d，头晕乏力10d余”于2015年11月23日入院。患者自5年前透析开始月经即不规律，半年前因阴道大量流血行诊断性刮宫。病理检查示：子宫内膜单纯性增生并复杂性增生。诊刮后未治疗。22d前出现阴道流血量增多入院。血常规：Hb57g/L；彩超显示：子宫74mm×70mm×66mm，考虑子宫腺肌病。入院立即开通液路、吸氧、诊刮，刮出凝血块及子宫内膜组织约5g，送病理。术后输红细胞2U，次日凌晨1时阴道再次大量流血约200mL，立即宫腔放置球囊止血，并连续2d静脉输红细胞2U+血浆240mL后拔出宫腔引流管，阴道无流血。病理结果回报：（子宫内膜）分泌性子宫内膜（见图1）。当日给予宫腔内放置曼月乐环，次日再次给予静脉输红细胞2U+血浆200mL。复查Hb67g/L，观察无出血，遂出院。建议3个月内无肝素透析。门诊1个月随诊无异常。半年后再次出现子宫出血，彩超曼月乐位置正确，子宫内膜厚约6mm，考虑凝血机制障碍，予以间断输注新鲜血浆400mL后好转，随访至2年无异常。后续随访仍在继续。

2讨论

2.1尿毒症持续透析患者的凝血机制肾衰持续性透析的患者其凝血及纤溶系统的紊乱会加重，在一定程度上促进了凝血系统途径启动，并促进继发性纤溶功能运行［1］。女性患者常合并出现卵巢排卵功能障碍而导致月经紊乱及异常子宫出血［2］。同时透析中使用肝素，更使得肾病患者肾脏分泌的促红细胞生成素减少致红细胞生成障碍引起肾性贫血。患者的贫血和出血并存时常常危及生命。

2.2子宫出血的原因及治疗导致女性子宫大量出血的原因包括：子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜息肉、子宫内膜不典型增生及子宫内膜癌、排卵障碍相关的异常子宫出血、子宫颈癌、妊娠相关疾病、外伤性疾病及血液性疾病等。在上述疾病中子宫腺肌病、子宫内膜不典型增生、功血是宫腔放置曼月乐环的适应证；对于子宫肌瘤而言，徐青等［3］的研究结论显示：宫腔放置LNG-IUS能有效减少患者月经量，改善贫血症状，缩小子宫容积，减少不良反应。但由于对肌瘤的控制效果不肯定，故使用中应加强随访以评估效果［4］；对于无器质性病变的月经过多，有研究提示：曼月乐较较传统药物在所有疗效指标方面均表现更优，在月经过多临床治疗实践中也应作为一线药物［5］。其原理为在宫腔内形成一个高的孕激素水平，抑制子宫内膜生长［6］。

2.3尿毒症持续透析患者子宫出血的手术治疗张懿等［7］通过对5例患者腹式子宫全切术的回顾性分析得出结

论：通过透析方式的调整及手术前精心的准备，经腹全子宫切除术对于维持性透析的患者是安全可行的。子宫全切术是治疗子宫性出血较为彻底的手术方式，尤其适用于恶性变或保守性治疗失败的患者，但对于麻醉、透析、手术科室的管理及护理要求较高。关于保守性手术，隋龙等［8］对16例尿毒症月经过多妇女行宫腔镜下子宫内膜电切术，结果提示宫腔镜手术安全、有效；黄伟容等［9］对28例尿毒症透析患者采取第二代子宫内膜消融术（诺舒）得出结论：诺舒手术治疗尿毒症月经过多安全，但病史较长的患者因症状反复需要而寻求其他治疗方案，远期效果有待研究；麻亚茜等［10］采用微波子宫内膜消融术治疗尿毒症月经过多患者，结果显示其有效且安全，但对于治疗后尿毒症患者的闭经率、术后月经状况的可控性有待深入研究；候霞等［11］报道了血管介入栓塞术治疗难治性尿毒症伴月经过多4例患者，短期止血效果好，但后期复发情况及随访有待进一步研究。

2.4尿毒症持续性透析子宫出血患者的曼月乐使用经验曼月乐的主要成分为左炔诺孕酮，含量为52mg/个，其为一种抗雌激素活性的孕激素，能下调子宫内膜雌激素和孕激素受体，使子宫内膜对血循环中的雌二醇失去敏感性，从而发挥强力的子宫内膜增生拮抗作用。由于其对子宫内膜有很强的抑制作用，可使月经时间及出血量减少，且激素直接释放进入靶器官，临床效果及用量均有优势。检索文献，仅见陈林等［5］报道1例持续性透析患者应用曼月乐，随访无阴道异常流血。本文2例患者皆为所在医院透析中心患者，入院时血红蛋白低，短期无法耐受手术，立即予以诊断性刮宫及输血止血纠正贫血并采用曼月乐治疗，取得满意效果。相对于其他治疗方法而言，曼月乐具有创伤小、成本低、使用方便等优点。但使用中应注意以下事项：（1）曼月乐环使用前首先须行诊断性刮宫明确诊断、排除恶性疾患。（2）由于透析患者存在凝血机制障碍，所以不

宜诊刮后立即上环，否则容易出现再次大出血致环下移，应先纠正一般情况并等待病理结果。如出现紧急出血并除外黏膜下子宫肌瘤或恶性肿瘤时可以采取宫腔球囊压迫止血，同时使用缩宫素及止血药物。同时输注新鲜血浆补充凝血物质。（3）透析时短期内尽力采取无肝素透析。综上，曼月乐作为一种创伤小、经济实用、可反复操作的治疗方式，对于尿毒症持续性透析患者的子宫出血具有一定的临床价值［12-14］。

参考文献略。

来源：孙永林,杨振华,张岩,王云凤,李超,宋淑荣.左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗尿毒症持续透析子宫出血2例报告并文献复习[J].中国实用妇科与产科杂志,2023,39(03):383-384.