作者：张玉秀，郝瀚，马为，张鸿，胡晓，王东信，北京大学第一医院

1.病例

患者男，60岁，因“间断无痛肉眼血尿8个月”2021年3月18日就诊于北京大学第一医院。身高171cm，体质量70kg，BMI23.9kg/m2。患者8个月前出现血尿，为浓茶样，行腹部CT检查提示膀胱左侧壁肿瘤，3个月前行经尿道膀胱肿瘤电切术。

既往史：高血压20年，血压最高140/100mmHg（1mmHg=0.133kPa），服用缬沙坦控制血压可。糖尿病20年，口服二甲双胍加皮下注射胰岛素控制血糖良好。冠心病病史，偶有胸痛，曾行冠状动脉造影检查，未置入支架。

查体：未见明显异常。腹部增强CT：膀胱左侧壁占位，大小2.2cm×1.3cm，考虑膀胱癌；左肾多发囊肿；前列腺增生并钙化。泌尿系彩超：膀胱左侧壁占位，大小2.05cm×2.40cm×2.42cm，考虑移行细胞癌，T1期。前列腺增生，大小4.60cm×4.28cm×3.19cm，体积33ml。

心电图大致正常。超声心动图检查：左室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）正常（77.2%），二尖瓣、三尖瓣轻度反流。实验室检查：Hb141g/L，WBC7.0×109/L，PLT271×109/L，ALT33IU/L，AST29IU/L，Na+138.15mmol/L，K+4.65mmol/L，Cl-103.6mmol/L，BUN5.33mmol/L，SCr90.80μmol/L，葡萄糖（glucose,GLU）8.28mmol/L，脑利尿钠肽（brain natriuretic peptide,BNP）15.0pg/ml，心肌肌钙蛋白Ⅰ（cardiac troponinⅠ,cTNI）0.001ng/ml，肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme-MB,CK-MB）1.7ng/ml，PT10.5s，APTT29.0s，INR0.91，D-二聚体0.35mg/L，纤维蛋白降解产物（fibrin degradation product,FDP）2.95g/L。术前评估：美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologist,ASA）分级Ⅲ级，心功能分级Ⅰ级。2021年3月19日行经尿道膀胱肿瘤电切术。

入手术室情况：入室时患者神志清，建立外周静脉通路，常规监测ECG、SpO2和无创血压等，生命体征平稳：HR80次/min，SpO2100%，BP112/60mmHg。予面罩吸氧。准备麻醉诱导时，患者突诉胸部不适，继而躁动，症状逐渐加重，心电图示房性早搏、多源室性早搏、室性心动过速和逸搏等，伴血压升高，最高达216/144mmHg。予利多卡因100mg静脉注射后心律失常好转。后又诉憋气，咳出粉红色痰，伴指尖氧饱和度下降。

行血气分析：pH7.59，PCO220mmHg，PO285mmHg，K+4.9mmol/L，Na+136mmol/L，Ca2+1.16mmol/L，HCO3-25.0mmol/L，乳酸2.4mmol/L，剩余碱（baseexcess,BE）0.1，SO298%。心电图检查提示Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5和V6导联ST段抬高。考虑急性心肌梗死、急性肺水肿可能性大。给予面罩辅助通气，单硝酸异山梨酯和硝酸甘油扩张冠状动脉、呋塞米利尿、右美托咪定镇静、瑞芬太尼镇痛等治疗，患者憋气症状减轻、躁动缓解。

多学科讨论后决定暂停手术转入心内科重症监护室（coronary care unit,CCU）治疗。入CCU情况：心电监护示HR107次/min，SpO294%，BP121/100mmHg；听诊双肺呼吸音粗，可闻及水泡音。ECG：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5和V6导联ST段抬高，V1导联ST压低。实验室检查：cTNI1.295ng/ml，CKMB12.4ng/ml，WBC16.3×109/L，D-二聚体1.12mg/L，FDP8.3mg/L。

考虑患者为急性ST段抬高型心肌梗死，急性左心力衰竭可能大。给予无创呼吸机辅助通气，口服替格瑞洛180mg、阿司匹林300mg，静脉注射泮托拉唑40mg抑酸、呋塞米20mg利尿治疗，持续静脉输注硝酸异山梨酯2mg/h扩张冠状动脉。入心内导管室行急诊造影检查，术中可见冠状动脉狭窄最大50%，左心室大小及厚度正常，心底部运动相对增强，前壁及下壁近心尖部不运动，心尖钝圆，收缩期轻度外凸，LVEF30%，考虑为应激性心肌病，见图1。

冠状动脉造影后管理：

①循环方面，患者返回CCU后血压进行性下降，最低至67/56mmHg。考虑心源性休克不除外，予多巴胺静脉泵入，逐步上调剂量血压仍难维持，伴有呕吐、神志淡漠。当晚行气管插管，并开始体外膜氧合器（extracorporeal membrane oxygenator,ECMO）支持治疗，后循环逐渐稳定。

第2天停止服用血管活性药物，逐步下调ECMO泵速，复查超声心动图提示心肌收缩功能好转（LVEF43.8%，左室壁整体运动幅度减弱，以左室下壁后壁为著），cTNI第1天达峰后稳步下降。第3天拔除ECMO，给予多巴胺+肾上腺素静脉泵入维持循环，后逐步减停。第5天拔除气管导管。

②神经精神方面，拔除气管导管后患者躁动停止、呼之可应，但神志不清、定向力差，给予氟马西尼后好转。之后患者有间断谵妄发作、躁动、惊恐，诉持续胸闷胸痛。精神科医师会诊考虑患者焦虑状态，予艾司唑仑、劳拉西泮口服，精神状态逐步好转。

③消化道方面，术后患者呕吐胃内容物，含血丝，双法潜血检测阳性，考虑应激性溃疡，予奥美拉唑、醋酸奥曲肽持续静脉泵入抑酸，次日复查双法潜血检测转阴，予缓慢鼻饲少许肠内营养乳剂（TPF-D），患者神志恢复后逐步改为经口进食。

④抗感染方面，入CCU后给予哌拉西林钠他唑巴坦钠+万古霉素预防感染，第4天（ECMO拔出后1天）患者发热伴炎症指标升高，考虑血流感染可能，予美罗培南、万古霉素加量治疗，体温和炎症指标有所下降。第7天，患者体温再次升高，考虑炎症指标下降，为避免二重感染将美罗培南改为哌拉西林钠他唑巴坦钠，体温及炎症指标逐步下降。第10天，患者转入普通病房，予缬沙坦、倍他乐克、阿司匹林和他汀等冠心病二级预防药物治疗，继续抗菌药物治疗，炎症指标恢复正常，术后第13天出院。

2.讨论

应激性心肌病是一种以左心室短暂性局部收缩功能障碍为特征的综合征，又称心尖球形综合征、章鱼壶心肌病、心碎综合征和应激诱导性心肌病。其临床表现呈非特异性，可出现类似心力衰竭或急性冠脉综合征症状，严重者可出现心律失常、意识障碍、甚至心搏骤停等。文献报道，3%～23%的病例因手术或麻醉因素触发。

1）流行病学特征：2016年的一项研究回顾了131例应激性心肌病病例，发现围术期应激性心肌病的常见手术种类包括胃肠道手术（16%）、心胸手术（16%）、骨科手术（15%）、剖宫产术（13%）、耳鼻喉手术（10%）和肝肾移植手术（11%）等。相关的麻醉方式包括全身麻醉（66%）、腰麻（10%）、硬膜外麻醉（2%）、全身麻醉联合区域阻滞（4%）及局部麻醉（3%），另有5%没有麻醉；在全身麻醉患者中，有5%发生于麻醉诱导前，37%发生在手术期间，58%发生于术后，而术后发生者的63%发生于24h内。

2）临床表现：围术期患者可因疼痛、焦虑、呼吸困难、肌松残余、肾上腺素使用和嗜铬细胞瘤等因素而诱发应激性心肌病。临床可表现为低血压、呼吸困难、肺水肿等心力衰竭症状，或胸痛、ECG改变、心肌酶升高等急性冠脉综合征症状，严重者可出现心律失常、意识障碍、心搏骤停等。大部分患者的ECG异常包括ST改变、T波倒置、Q波等。实验室检查常有心肌酶升高，但升高幅度低于ST段抬高型心肌梗死/非ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction/non-ST segment elevation myocardial infarction,STEMI/NSTEMI）。

3）围术期管理：若患者术前已存在高危风险，如家属死亡或离婚等应激事件应谨慎评估，必要时可延期手术。既往有应激性心肌病病史者，建议延迟手术直至心肌异常活动恢复。必须手术者，术前应避免精神过度紧张，可使用抗焦虑药物。术中维持合适的麻醉深度，避免手术或麻醉刺激导致的儿茶酚胺类物质过度释放诱发应激性心肌病，可选择进行有创血压监测，应用经胸超声心动图（transthoracic echo cardiography,TTE）、经食管超声心动图（transesophageal echo cardiography,TEE）等评估围术期心脏功能。术后充分镇痛、镇静，并进入ICU进行监测，给予支持治疗，预防严重并发症。

4）预防：既往研究中，关于β受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin converting enzyme inhibitor/angiotensinⅡreceptor blocker,ACEI/ARB）的预防作用较多，但结果各异。一项荟萃分析指出，应激性心肌病患者6年累计复发率为5%，年复发率为1.5%；针对药物预防复发的作用，β受体拮抗剂对复发无影响，而ACEI/ARB能降低复发率。

另一项系统性分析对应激性心肌病患者进行远期随访，中位随访时间为3年，结果显示总体复发率为4.5%，均未发现β受体拮抗剂和ACEI/ARB与应激性心肌病复发率的降低有关。这些研究主要基于病例报告的汇总分析，证据等级不高，有待于高质量的前瞻性研究证实。

来源：张玉秀,郝瀚,马为,张鸿,胡晓,王东信.围术期应激性心肌病一例报告[J].北京医学,2022,44(08):771-773.