病例摘要

患者女，67岁，主因“心前区不适2天”就诊。患者入院前2天无明显诱因出现心前区不适，伴胸骨后隐痛，无放射痛，无大汗、胸闷、气短，无恶心、呕吐、反酸、烧心，无吞咽困难，以“心前区不适，原因待查”收住我院心内科。既往无高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史。

专科查体：T 36.2℃，P 73次/分，R 18次/分，BP 138/90mmHg。心前区无隆起，心浊音界正常，无震颤，各瓣膜区未闻及异常杂音，无心包摩擦音，节律整齐。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：

1、心电图检查：窦性心律，V1~V3导联T波倒置。

2、心脏彩超：室壁节段性运动异常。

3、冠状动脉CT检查：①右冠状动脉近段点状钙化，管腔未见狭窄；②左主干管壁不规则增厚并偏心性钙化斑块形成，管腔轻微狭窄；③前降支近段管壁不规则增厚并偏心性钙化斑块形成，管腔轻微狭窄；④回旋支近段非钙化斑块，管腔轻微狭窄。

初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。

诊疗经过

入院后予以“阿司匹林肠溶片”抗血小板聚集、“阿托伐他汀钙”调脂稳定斑块、“单硝酸异山梨酯片”扩张冠状动脉的冠心病二级预防治疗后，患者心前区不适症状未见缓解。

追问病史，患者10天前进食鱼肉，当时无呛咳病史，进一步完善胸部CT检查（图1）提示：①双肺间质性改变；②左肺多发条索影；③肺动脉增粗；④主动脉硬化；⑤心影增大；⑥双侧胸膜增厚；⑦后纵隔胸5水平食管异物。

图1

左：肺CT纵隔窗：后纵隔胸5水平（气管分叉水平）可见一高密度食管异物；右：水平位CT重建：纵隔内可见一高密度食管异物

立即完善食管镜检查，结果提示（图2）：慢性萎缩性胃炎、胃窦多发溃疡、食管异物。诊断为食管异物。

图2

左：胃镜下可见食管中段距离门齿25cm处，一白色条形异物，嵌入食管内；右：用异物钳将食管内异物拔出后，未见活动性出血及食管穿孔

评估患者病情后随即安排内镜下行食管异物取出术，进镜至距门齿25cm处，可见一白色条形异物，嵌入食管黏膜内。使用异物钳将其拔出，未见活动性出血及食管穿孔，钛夹夹闭创面。术后无呕血、便血，抗感染、抑酸、胃肠减压治疗5天后，患者心前区不适症状明显缓解，无胸痛、胸闷、气短，予以出院，术后随访，患者无特殊不适。

患者最后诊断为：食管异物。

确诊依据：①患者主因“心前区不适2天入院”，入院前10天进食鱼肉；②胃镜检查提示食管异物；③胸部CT检查提示后纵隔胸5水平食管异物；④胃镜下取出异物后，症状明显缓解，出院后随访正常。

分析与讨论

食管异物指任何原因导致食物性或非食物性异物滞留于食管内，常发生于幼童或老年人。多数患者发生在食管入口处或食管狭窄处，临床特征与异物所在的部位、大小、性质有关。大多数患者发生食管异物后即有症状，当尖锐异物嵌顿于食管中段损伤肌层时，可有类似心绞痛、心肌梗死等症状，但有10%可无任何症状。

关于食管异物的预防，需做到以下几点：①进食切忌匆忙，要细嚼慢咽；②老年人的义齿要严防脱落，进食前要留心，睡眠前、全麻前应取下，义齿松动者及时修复；③教育儿童不要将各类物体放入口中；④异物误入食管后要立即就医，切忌用饭团、韭菜、馒头等强行下咽，以免增加并发症和手术困难。

本例误诊原因如下：①患者缺乏典型食管异物临床症状及体征，由于异物呈条状，纵行卡入食管内，不影响进食，未损伤深层组织，无疼痛症状；②患者入院未诉特殊食材进食史，无进食呛咳、无义齿等病史；③患者心前区不适且心电图异常，冠状动脉CTA结果显示异常，常规予以心脏疾病对症治疗；④临床医师缺乏鉴别诊断思维，接诊医师对食管异物认识不足；⑤入院后若及时完善胸部CT检查，即可做出诊断。

对食管异物的诊断，病史很重要。但在此例中，由于患者缺乏食管异物的特征性表现，无进食困难，反而以心前区不适、胸痛就诊，结合患者心电图、心脏超声及冠状动脉CT结果，故按照冠心病二级预防进行治疗。因此，当使用治疗冠心病的药物及其他方法后，患者症状缓解不明显或日渐加重，无法用原诊断继续解释其症状时，要仔细询问病史，完善胸部CT、 食管内镜检查，必要时请消化内科、心胸外科会诊明确诊断及治疗方法，尽可能将误诊后并发症减到最少。

总之，对于食管异物应做到仔细询问病史，尽早发现、尽早诊断，减少误诊，尤其当老年和婴幼儿患者缺乏典型症状时，应想到食管异物的可能。