作者：赵宏娟，任娜，沈阳二四二医院麻醉手术科；赵晓春，中国医科大学附属盛京医院麻醉科

1.临床资料

患者，女，68岁，身高162cm，体重80kg，BMI30.5kg/m2，ASAⅡ级，因“反酸2年，加重2周”为主诉于2021年5月28日入沈阳二四二医院普外一科。患者2年前无明显诱因出现反酸，偶尔胸痛，伴背部放射痛，症状反复发作。患者发病以来，精神状态欠佳，食欲差，睡眠正常，近期体重未见明显增减。既往无高血压、糖尿病、冠心病等疾病史，无手术史、过敏史。

体格检查：左肺听诊呼吸音弱，HR80次/min，Mallampti分级Ⅱ级。辅助检查：ECG示窦性心律，HR78次/min；腹部CT结果回报：全胃及部分左侧结肠、大网膜疝入，左肺组织受压30%以上，巨大食管裂孔疝；心脏彩超、左心功能测定未见异常；肝肾功能及电解质检查正常。术前诊断为食管裂孔疝。于2021年5月30日全麻下行腹腔镜食管裂孔疝修补术。

患者入室后BP138/83mmHg，HR80次/min，血氧饱和度100%，体温37.2℃。右上肢建立静脉通路，清醒局部麻醉下行左桡动脉穿刺置管术并测量直接动脉压。面罩预吸氧5min后开始进行快速序贯诱导，诱导药物为舒芬太尼20μg，依托米酯20mg，罗库溴铵50mg，面罩通气5min后顺利完成经口气管插管，血流动力学未见明显波动，气管导管为ID7.5加强型导管，固定气管导管距门齿22cm。

机械通气为容量通气模式，参数设定为潮气量450mL，呼吸频率15次/min，气道压15cmH2O，氧流量2L/min。麻醉维持采用吸入35%O2和65%N2O，静脉泵入丙泊酚和瑞芬太尼，根据肌松需要间断静推罗库溴铵。麻醉诱导成功后行右侧颈内静脉穿刺置管术，并监测CVP，连接FlowTrac监测仪监测CO和SV等参数。

超声引导下行双侧腰方肌（QL1）及腹直肌鞘阻滞。手术开始成功建立气腹，气腹压力17cmH2O，探查见大部分胃壁和部分横结肠疝入胸腔，气腹开始后约40min，游离膈肌脚时血压突然降至70/40mmHg，心率升至110次/min，CVP5cmH2O、CO3.1L/min、SV38mL，血氧饱和度降至93%，气道压升至30cmH2O，呼气末CO2分压59mmHg，立即予多巴胺5mg静注升压，后以20mg/h静脉泵注维持血压，艾司洛尔10mg静脉推注降心率，血压回升至120/60mmHg，心率下降至90次/min，血氧饱和度及气道压未见缓解，血氧饱和度最低降至89%，CVP4cmH2O、CO2.8L/min、SV32mL，肺部听诊左侧呼吸音消失，将气管插管拔出2cm，左肺仍未闻及呼吸音，行纤维支气管镜检查，气管导管尖端位于隆突上方，支气管未见明显异常。

考虑以上循环及气道的改变为游离膈肌时CO2气体进入胸腔挤压肺组织及心脏大血管所致。暂停手术，解除气腹，手法膨肺，患者血氧饱和度、血压、心率、心排量逐渐恢复至正常值。与术者共同讨论是否需行患侧闭式引流术，讨论后认为闭式引流虽可持续导出胸腔积气，但是降低腹腔内气腹压力，操作空间将减少，影响操作，且留置引流带来更多的创伤。

拟间断暂停手术，停止CO2气腹，缓解低氧血症和高二氧化碳血症。遂提高吸入气氧浓度为50%，增加通气频率，间断膨肺，血氧饱和度维持在92%～96%，PETCO2维持在47～57mmHg。多巴胺逐渐减量至5mg/h，后改为去甲肾上腺素0.05mg/h静脉泵入，血压维持在110/60mmHg以上。手术顺利游离膈肌脚，还纳疝内容物，使用补片修补膈肌，在进行最后一针缝扎前充分膨肺，尽量排出胸腔内CO2气体，然后缝扎膈肌，关闭胸腔。

停止气腹后行血气分析，呼气末CO2分压43mmHg，氧分压150mmHg，血氧饱和度97%。手术历时约3.5h。手术结束后10min患者苏醒，拔管送入PACU，20min后患者状态良好，安返病房。术后12、24小时随访患者，各项生命体征平稳，主诉无不适感。术后患者予以常规抗炎、抑酸、镇痛治疗，7天后患者恢复良好出院。1个月后电话随访患者，一般情况良好，自诉无反酸，无其他不适症状。

2.讨论

食管裂孔疝是膈疝的一种发病形式，为腹腔内食管、胃和肠道等脏器通过膈肌上的食管裂孔进入胸腔所引起的疾病。临床上食管裂孔疝被分为4种类型，Ⅰ型为滑动型，贲门上移；Ⅱ型为食管旁裂孔疝，贲门位置不变，胃底经疝孔入胸内食管旁；Ⅲ型为混合型，胃底及贲门经疝孔入胸腔；Ⅳ型为巨大型，除了胃外，还疝入腹内其他器官。Ⅰ型、Ⅱ型食管裂孔疝最为常见，巨大型食管裂孔疝最为少见，其患者膈肌异常薄弱，手术操作易造成膈肌、胸膜破裂引发气胸，严重气胸者可压迫心脏引起循环衰竭危及生命，因此此类患者麻醉尤其不容轻视，本例患者即为此类型。食管裂孔疝患者症状主要与疝囊大小、食管炎程度等相关。

Ⅰ型患者临床症状轻微或无明显表现，但Ⅳ型食管裂孔疝患者巨大的疝囊进入胸腔，增加胸腔内压力，心肺和大血管等受压，严重影响呼吸和循环功能。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型食管裂孔疝易发生食管狭窄、胃溃疡、穿孔、出血等并发症，应尽早接受手术治疗。随着腔镜技术和麻醉管理水平的成熟，现已广泛应用腹腔镜技术进行食管裂孔疝修补，相比较于以往胸腔镜和开腹手术方式，具有创伤小，术中血流动力学稳定，恢复快，住院时间短等优点。但建立气腹需特别关注患者的呼吸和循环管理，对同时牵涉胸腔和腹腔的食管裂孔疝修补术来说无疑是麻醉管理中的难点。

术前应充分评估患者病情，包括疝囊大小及内容物；疝囊的位置及对心肺的压迫情况；有无继发性损伤及程度；有无离子紊乱等。留置胃肠减压引流胃内容物，必要时术前行吸氧治疗。麻醉诱导前患者充分预吸氧，根据患者具体病情选择是否给予肌松药行气管插管，或者保留自主呼吸清醒气管插管。

如进入胸腔的疝囊较少、呼吸循环平稳的患者可使用肌松药常规诱导插管，此时应注意在患者自主呼吸消失面罩供氧时应采用低压低潮气量的正压通气，以避免膨胀的肺组织压迫心脏大血管以及增加胃的容积。可设定潮气量为6～8mL/kg的一半；若疝囊较大、对心肺压迫严重、呼吸循环功能衰竭，此类患者应清醒保留患者自主呼吸下诱导插管，充分表面麻醉并辅以适量镇静、镇痛药物后行气管插管，同样应避免循环剧烈波动。有研究显示使用双腔支气管导管通气，疝内容物还纳前行单肺通气，还纳后行双肺通气，可减少疝囊对心脏泵功能的影响。

须注意的是，在诱导过程中，存在疝囊突然增大，心肺突然受到巨大压迫而发生呼吸心跳骤停的可能，一旦此情况出现，不应盲目进行胸外心脏按压，因其会增加心脏压迫，应迅速开胸，还纳疝内容物，同时胸内心肺复苏。严重气胸可明显影响患者呼吸和循环功能，及时发现和处理至关重要。

本例患者术中因CO2通过膈肌裂口进入左胸腔压迫左肺、心脏及大血管，形成气胸，导致血氧饱和度和血压下降。立即关闭气腹、通过手法膨肺排出胸腔内的CO2，使得低氧血症得到改善。在膨肺过程中应注意潮气量和气道压力不宜过大，密切关注患者循环变化，被压迫萎陷的肺叶重新膨胀可使心脏、大血管进一步受压，引起血压下降、心律失常，严重时可致心跳骤停等恶性事件。

除手法膨肺外，留置胸腔闭式引流也是治疗气胸的有效手段。在本例患者处置过程中，考虑留置胸腔闭式引流将影响气腹压力，无法继续微创手术治疗，因此未留置闭式引流。此类患者临床上也可考虑术中在胸骨中线第二肋间水平，留置孔径较细的单腔深静脉导管作为引流管，根据术中气胸和气腹情况打开或夹闭导管，尽量减少对手术操作的影响，保证微创手术的进行，术后在术间即可拔出引流管，相对于传统闭式引流创伤更小。

本例患者在手术后半程维持了较高的呼吸末CO2水平。近年来有研究显示，适度的高碳酸血症通过扩张血管增加组织供氧量，具有肺保护、脑保护、心肌保护的作用，能够增加ARDS患者心输出量，维持血流动力学稳定，同时还具有抗炎作用，是肺通气保护策略的一部分，可安全应用于食管裂孔疝修补术中。

总之，对于腹腔镜下行食管裂孔疝手术的患者，术前应充分评估患者状态及疝囊情况，选择合适的麻醉诱导方式，减少对肺及心脏的刺激和影响。术中还应密切观察患者呼吸循环情况，及时辨别处理各种突发情况，以保障手术的顺利进行。

来源：赵宏娟,任娜,赵晓春.腹腔镜下食管裂孔疝修补术中气胸伴严重低血压1例的麻醉处理[J].大连医科大学学报,2022,44(05):478-480.