作者：邓相容，彭涛，牛翔科，吕赛群，钟诗雨，成都大学附属医院放射科

1.临床资料

患者，男，57岁，因“左上腹疼痛2周”于2020年12月2日入院。查体见贫血貌，左上腹部压痛，未查见反跳痛，肌肉紧张。既往无肝炎、肝硬化病史，无饮酒史，无特殊药物服用史，2+年前行腰椎内固定术。

家族史：其父因“胃癌”去世。腹部、盆腔CT检查提示：在胃小弯处见恶性占位性病灶伴外周淋巴结转移、多发肝转移；实验室检查提示：甲胎蛋白>2479.34IU/ml；胃镜检查提示：胃新生物，活检后病理诊断为胃肝样腺癌（hepatoid adenocarcinoma of the stomach，HAS），侵出浆膜、神经、脉管，胃小弯侧淋巴结及肝脏查见转移癌。

全面评估患者情况先予以1周期辅助化疗，化疗方案为SOX（奥沙利铂+替吉奥），1个月后改方案为曲妥珠单抗（400mg）+FOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶），继续治疗4周期。胃原发肿瘤经靶向治疗+全身化疗后原发病灶基本稳定，肝脏转移灶部分较前缩小，但是部分病灶较前增大。

患者于2021年5月17日接受全麻下腹腔镜胃癌扩大根治术+肝癌切除术+肠粘连松解术，术后继续3周期FOLFOX方案化疗，目前该患者的整体情况良好。CT检查示：胃充盈差，胃小弯侧见大小为20mm×43mm的偏心软组织密度肿块，该肿块向胃腔内生长、密度不均、边界不清。

增强扫描病变明显不均匀强化，动脉期示黏膜线中断，门静脉期病灶似可见中央液化坏死（因腰椎金属内固定伪影干扰显示不清），周围脂肪间隙模糊，胃周间隙有多个淋巴结，部分增大；此外，肝脏内可见多个边缘不清、稍低密度结节影，较大者位于肝右前叶下段包膜下，大小约25mm×21mm，该病灶增强扫描显示轻度持续强化，基于以上表现考虑胃癌伴淋巴结转移和肝转移（见图1）。免疫组化结果：Heppar-1（+），AFP（+），SALL4（+），Glypican-3（+），CK19（+）（见图2）。

2.讨论

2.1临床表现：HAS的临床表现缺乏特异性，常与普通胃腺癌（adenocarcinoma，AC）表现类似，患者主要表现为不同程度的贫血、呕吐伴恶心、上腹不适或者腹部疼痛、腹部胀气、黑便等，其中最为常见的是腹痛[1]。本例患者也因左上腹疼痛为主要症状入院，查体未查见反跳痛、肌紧张等其他异常体征。HAS被确诊时通常为晚期，伴有远处的转移。

2.2影像学诊断：HAS的影像学表现具有一定特征性，主要CT平扫表现为：病变好发于胃窦或胃体小弯侧，局部胃壁偏心性增厚，形成突向腔内生长的不规则软组织密度肿块，表面可形成溃疡，大多数病灶内可见中心坏死区，CT增强扫描显示病变区黏膜中断、破坏，病灶轻-中度不均匀强化，延迟期强化程度无明显降低，而此例肿块的位置和强化方式与文献报道一致。

HAS易发生肝脏转移、淋巴结转移及周围神经血管侵犯，本例亦发生淋巴结转移及肝脏转移。肝转移灶的表现不尽相同，但大多与肝癌的典型表现相似，表现为“快进快出”的强化模式。但是本病例的强化方式却呈乏血供肿瘤样强化，呈轻度延迟强化，未见造影剂明显退出，这与胃原发病变一致，但强化程度较轻。因此，根据影像学表现（部位、大小、形状、边缘、强化方式、表面溃疡及中心坏死、有无肝脏及邻近淋巴结转移等）是否存在，结合实验室检查（血清AFP水平），可为临床诊断HAS提供重要的诊断依据。

2.3病理组织学及肿瘤标志物：组织病理学是诊断HAS的金标准，光镜下HAS由腺癌及肝细胞癌样分化区两个区域组成，2种组织细胞在交界区相互移行，免疫组织化学染色可在肿瘤细胞内检测到AFP、Hep-par-1、SALL4、Glypican-3和HSP70等呈阳性表达。

虽然早期的一些研究表明，大多数HAS病例伴有血清AFP明显升高，但是近年来有研究表明部分患者AFP并未升高，Zhang等报道了13例HAS患者，血清AFP阳性率为53.8%，Fu等报道了11例HAS患者，血清AFP阳性率为90.9%，Chen等报道了41例产甲胎蛋白的胃癌（alpha fetoprotein producing gastric cancer，AFPGC），AFP均为阳性，因此，血清AFP水平增高是HAS的重要特征，但不是必备特征，血清AFP阴性并不能完全排除HAS，血清AFP阳性亦非确诊HAS的特异性因素。

Xia等的研究表明，CEA、CK19和CK20染色在HAS中的染色频率比在肝细胞癌（hepato-cellular carcinoma，HCC）中更高，此外，腭、肺、鼻上皮癌相关蛋白（PLUNC）是区分HAS和HCC的良好标志物。CK19阴性可以排除HAS，而CK19阳性可除外HCC，这对鉴别HAS和HCC有重要的价值。本病例免疫组化结果Heppar-1（+），AFP（+），SALL4（+），Glypi-can-3（+），CK19（+），与文献报道吻合。

2.4鉴别诊断：HAS需要和普通AC，AFPGC、原发性HCC伴胃转移、恶性胃间质瘤（gastric stromal tumor，GIST）等鉴别。

①AC术前血清及免疫组化AFP较HAS低，而表面溃疡在HAS较常发生，HAS主要为动脉期强化明显、强化程度高于AC，而静脉期强化程度显著低于AC，AC主要为渐进性强化。HAS的强化方式与HCC部分相似，这与HAS组织中存在肝细胞癌样分化区有关。

②AFPGC血清或肿瘤组织AFP呈阳性表达（血清AFP指标>20ng/ml或免疫组化AFP阳性），但几乎不伴有肝细胞癌样分化；然而，HAS具有肝细胞癌样分化和腺癌的病理特征，部分患者血清和肿瘤组织中却未检测到甲胎蛋白升高，这两者的概念有一定的重合、也有一定的区别。

③HCC伴胃转移与HAS伴肝转移瘤在肝脏上的病灶表现相似，比如均有AFP升高，增强扫描均可呈“快进快出”方式，但是HCC大多具有肝炎、肝硬化的病史，并且很少出现胃转移瘤；极少数HCC亦可出现为转移，其胃部病灶较大时也可出现中心坏死，病变特点是侵犯胃浆膜层，呈结节状、膨胀性突向黏膜面，而HAS无肝炎、肝硬化的病史，胃部病灶侵犯胃黏膜上皮或腺体，由内到外向浆膜层浸润生长。

④恶性GIST病灶较大，其内可见坏死、囊变以及出血，多为胃壁宽基底相连的类圆形或分叶状软组织肿块，由向腔内或腔外生长，病灶累及黏膜下层、肌壁间或浆膜下层，但不侵犯黏膜层，而HAS是由黏膜层起源的恶性肿瘤；增强扫描GIST常明显强化，HAS轻-中度不均匀强化。

2.5临床治疗：HAS首选治疗方法是根治性手术治疗，根治性手术联合辅助化疗是的最佳治疗方法，可以延长患者的生存期。目前放射治疗、介入治疗、分子靶向药物（索拉非尼）、免疫治疗等方法疗效无法准确评估，需要进一步的临床试验研究。HAS经过治疗后血清AFP水平通常会降低，如果AFP不降反升则提示肿瘤复发或转移，血清AFP的检测对于诊断、评估疗效及肿瘤复发具有重要意义。

本病例采用根治性手术治疗+靶向治疗+全身化疗，血清AFP水平逐渐下降，由刚开始2479.34IU/ml目前降低至39.67IU/ml，并且该患者治疗期间一般状况良好，预示着该治疗方法有效，这对未来研究HSA治疗方案提供一定的临床证据。

综上所述，HSA是一种罕见的特殊类型胃癌，典型CT表现为胃窦或胃体小弯侧的偏心性、突向腔内生长的软组织肿块，早期肝脏转移及淋巴结转移率高，血清AFP明显升高是其重要特征但不是必备特征，诊断还是依靠组织形态学和免疫组织化学特征来综合确诊。而影像学不一定能够提供有力证据，需要临床上结合患者年龄、CT表现、血清AFP水平、无肝炎及肝硬化病史，综合考虑到发生HAS的可能性，尽快进行组织病理学活检，对患者进行早期干预，提高生存质量。

来源：邓相容,彭涛,牛翔科,吕赛群,钟诗雨.胃肝样腺癌CT表现并文献复习1例[J].四川医学,2022,43(04):412-414.