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病例资料

患者，女性，20岁，因发热、咳嗽伴脓痰、食欲不振6周多于我院就诊。听诊示双肺有捻发音。患者无淋巴结病，室内空气中脉搏血氧饱和度98%。

血液检查显示红细胞沉降率升高（第1小时95 mm，参考值< 20），C反应蛋白升高（48 mg/l，参考值< 10）。白细胞计数、降钙素原、肝肾功能检查均正常。胸片上叶和左中叶可见不均匀阴影。胸部CT示双肺有散在结节，呈小叶中心型分布。一些区域在突出的气道周围出现分枝状结节，称为“树芽征”外观（图1A）。

图1 胸部CT示增厚的终末气道呈分支状，伴有小叶中心结节（图A中的圈出区域）。“树芽征”外观，因为它像有新芽分支的树木（图B）。

CT示纵隔淋巴结坏死。患者痰液检查显示杆菌抗酸染色阳性，开始联合使用利福平、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺治疗。痰液培养显示结核分枝杆菌生长，诊断为肺结核，对一线抗结核药物均敏感。2个月后停用吡嗪酰胺；继续使用利福平、异烟肼和乙胺丁醇4个月。6个月后患者症状消失，体重增加4kg，急性期反应恢复正常。

病例讨论

“树芽征”是指当肺内病变累及到细支气管以下的小气道时, 小气道内为炎性分泌物所充填，并往往伴有气管周围炎, 因炎性浸润导致细支气管壁不同程度增厚, 在CT上表现为直径3~5 mm的小结节状和短线状影，状如树枝的枝芽（图1B）, 可在肺内多种感染性疾病出现。该征象由Im等首次报道，主要反映小气道病变，最初用来描述肺结核沿细支气管扩散。

本例患者具有典型的肺结核临床特征；结合影像学特征（包括“树芽征”外观和坏死的纵隔淋巴结）加强了肺结核的怀疑，并且微生物学结果证实诊断。患者经6个月的抗结核治疗后完全康复。

在发展中国家，肺结核是引起“树芽征”外观的常见病因，但其也可见于其他细菌（如金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌）、真菌（如曲霉菌）和病毒（如巨细胞病毒）感染。其他病因包括先天性疾病（囊性纤维化、Kartagener综合征），特发性病变（闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎），异物吸入，变态反应性支气管肺曲霉菌病，结缔组织病变（类风湿关节炎、干燥综合征）、过敏性肺炎、肿瘤气道播散。少数病例报道恶性肿瘤累及肺血管也可形成“树芽征”改变。

结语

“树芽征”是反映小气道病变常见的影像学征象，常见于肺结核，也 可见于多种肺内疾病，结合其他影像学表现、临床资料以及其他实验室检查结果，可以为相关疾病诊断提供线索, 对某些特定疾病的诊断和鉴别具有提示意义。

参考资料：

1. A Sharma , A Sheoran, ‘Tree-in-bud’ appearance in pulmonary tuberculosis, QJM: An International Journal of Medicine, Volume 116, Issue 6, June 2023, Pages 451–452.

2. 王艳红.“树芽征”对肺结核的诊断价值[J].中国医药指南,2015,13(31):83-84.

3. 张龙富,沈勤军,叶伶等.胸部CT显示梗阻性肥厚型心肌病引起肺部树芽征1例[J].复旦学报(医学版),2021,48(04):565-568.

4. 周忠学,黄建宁,张爱华等.树芽征在肺内疾病鉴别诊断中的应用[J].微创医学,2010,5(04):364-365.