作者：于凯华，鞠衍馨，刘志武，中国人民解放军第九七○医院麻醉科

患者女，52岁，体质量51 kg。因胃镜检查发现“食道黏膜下隆起，萎缩性胃炎伴糜烂”于2021年11月16日入住解放军第九七○医院，拟在气管插管全麻下行经消化内镜黏膜下隧道肿瘤切除（STER）术。

麻醉前评估患者心肺功能正常，实验室及辅助检查未见明显异常，既往无手术史及特殊病史，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ级。患者入手术室后行心电监护，测血压151/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏79次/min，血氧饱和度（SpO2）98%。开放外周静脉通路，输注乳酸林格氏液，常规给氧去氮3 min，以依托咪酯15 mg、顺阿曲库铵10 mg、芬太尼0.2 mg诱导，3 min后行气管插管，连接麻醉机行机械通气，潮气量7 ml/kg。术中靶控丙泊酚和瑞芬太尼全凭静脉维持麻醉。

患者左侧卧位，内窥镜顺利进入食管。术中维持血压130/80 mmHg左右，监测呼气末二氧化碳分压（PetCO2）（40 mmHg）和气道压[<20 cmH2O（1cmH2O=0.098 kPa）]在正常范围。手术进行30 min后，麻醉机报警显示气道压升至40 cmH2O，PetCO2升高至55mmHg，实际潮气量减小，达不到预设值。改手控呼吸，气道阻力大，通气困难。立即通知内镜医生停止操作，持续手控纯氧通气，手控通气实际达到潮气量100 ml左右，2 min后PetCO2升高至80 mmHg。此时患者血压108/65 mmHg，心率130次/min，SpO292%。气道压持续升高至45 cmH2O，继续手控呼吸3 min后，仍通气困难，此时患者血压176/100mmHg，心率118次/min，SpO2下降至80%。

听诊双肺呼吸音遥远，同时发现患者腹部明显隆起，张力大。可视喉镜检查气管导管位置无改变，继续手动控制呼吸，气道压力大，SpO2降至70%。此时，内镜医生诉手术过程发生食管黏膜破损，遂用20 G针头行右上腹穿刺，大量气体从针孔排出。1 min后，SpO2开始呈上升趋势，急查血气，p H 7.201，PCO275.5 mmHg，碱剩余（BE）-0.75。听诊双肺呼吸音较前清晰，腹部松弛。继续手控呼吸，持续在右上腹用穿刺针排气，待SpO2升至94%，改机械通气，重新置入内窥镜继续手术操作。从停止手术操作到重新开始手术历时10 min。内窥镜下可见食管建立黏膜下隧道处有微小破损，手术结束前用钛夹封闭裂口。

手术结束后患者平卧位，手控通气，自右上腹穿刺针孔持续排出气体，约5 min后无气体排出，拔出穿刺针。患者腹部松软，听诊双肺呼吸音清，改机械通气，SpO2保持在98%以上，气道阻力恢复正常。复查血气，pH 7.36，PaCO250 mmHg，BE-0.22。停药后15 min患者苏醒，符合拔除气管导管指征，拔出气管导管后诉其胸口疼痛，无喘憋，咳嗽有力，呼吸稍困难。观察患者20 min后，无特殊情况，将其送回病房。术后24 h随访，患者颈部轻微皮下气肿，无呼吸困难，CT检查双肺无明显异常。手术后4 d出院。

讨论

消化内镜已经进入微创时代，STER是对源于固有肌层的上消化道黏膜下肿物进行切除，既能完整切除肿瘤，又保持了消化道黏膜的完整性。STER术常见的并发症是在建立黏膜下隧道过程中出现黏膜损伤，造成皮下气肿、气腹及气胸等。

纵隔气肿是指由于各种原因导致气体进入纵隔内，包绕纵隔内脏器，引起皮下肿胀的一种疾病。其病因明确，是由各种原因导致的纵隔内气体积聚所导致。医源性纵隔气肿的常见原因为各种检查及治疗措施导致的气管、食管、肺泡破裂，引起纵隔气肿。

常见症状为胸痛、呼吸困难、颈部皮下气肿、烦躁甚至昏迷，血压下降、心率增快。严重并发症为纵隔炎、气胸、脓胸。本例患者早期血压下降估计与纵隔气肿导致心脏受压有关，随后PaCO2升高刺激机体化学感受器导致血压升高，心率增快。纵隔气肿及气腹导致膈肌上移，使得肺部受到挤压，舒张功能受限，呼吸音遥远，甚至听不清。后期肺舒张功能严重受限，导致通气受限，通气/血流比例失调，从而使SpO2迅速下降。

本例患者手术过程中，当发生气道压力升高，PetCO2升高、SpO2降低，继而血流动力学改变时，首先考虑到气管位置不当，进行双肺听诊，胸腹部视诊。CO2通过破损口进入纵隔，引起纵隔气肿，继而引起气腹，皮下气肿。在消化内镜全麻手术时，发现呼吸异常应立即停止手术操作，和内镜医生及时沟通和快速查体，尽早找到原因。在明确了气管导管位置正常后，保证呼吸通畅，然后解决其他可能导致异常的原因。本例患者通过在上腹部快速插入穿刺针进行排气，膈肌下移，解除了对肺部的挤压，气道阻力下降，SpO2逐渐恢复正常。

在以CO2为介质的内镜手术中，术中持续高气道压并发纵隔气肿已有报道，对于此类手术，术前麻醉科和消化科应当共同评估特殊或危重病例，明确手术方式及可能存在的风险。麻醉首选气管插管全麻，气管插管要固定牢靠。手术过程中麻醉医生要密切关注手术步骤，术中认真监测气腹压力、气道压力、心率、血压和PetCO2等参数的变化，必要时行有创动脉监测，及时查血气。时刻警惕发生纵隔气肿、气胸和气腹的可能性，术中勤听双肺呼吸音并与术前对比，及时和消化医生之间进行良好的沟通，保证手术顺利进行。

来源：于凯华,鞠衍馨,刘志武.经消化内镜黏膜下隧道肿瘤切除术中纵隔气肿和气腹1例[J].山西医药杂志,2022,51(20):2398-2399.