作者：黄俊章，陈兵，吴成坤，岑学程，黄煌，文涛，广东医科大学附属医院神经外科

继发性脑积水是颅脑损伤和脑出血最常见的并发症，脑室腹腔分流术是其重要的手术治疗方法，而术后分流不畅容易导致非计划再次手术。2016年3月至2019年4月我科对6例继发性脑积水患者实行了非计划再次手术。为探讨继发性脑积水非计划再次手术的原因，减少非计划再次手术的发生，现对此6例的临床资料进行分析，报道如下。

1.临床资料

1.1一般资料

2016年3月至2019年4月我科行脑室腹腔分流术168例，因继发性脑积水行脑室腹腔分流术113例，其中行非计划再次手术6例。在此6例患者中，含高血压脑出血破入脑室系统导致的继发性脑积水3例，重型颅脑损伤导致的继发性脑积水3例；男性5例，女性1例；年龄36～64岁，平均年龄（53.0±9.2）岁。

病例1因高血压性脑出血导致交通性脑积水1月于我院行脑室腹腔分流术；病例2因车祸伤致创伤性蛛网膜下腔出血和脑室内出血并交通性脑积水1月余，于我院行脑室腹腔分流术；病例3因高血压病（3级，极高危组）导致右顶叶脑出血并破入脑室出现交通性脑积水8h，于我院行脑室腹腔分流术；病例4因摔伤致创伤性蛛网膜下腔出血并交通性脑积水10d，于我院行脑室腹腔分流术；病例5因车祸伤致创伤性蛛网膜下出血并交通性脑积水2h，于我院行脑室腹腔分流术；病例6因右额叶血管畸形导致右额叶出血并破入脑室系统出现交通性脑积水1月余，于我院行脑室腹腔分流术。

1.2治疗及预后

1.2.1分流管脑室段堵塞

分流管脑室段堵塞2例。其中1例为分流术后1月发生堵塞，引流管头皮下段弯曲打折所致，于分流管堵塞后1d在全麻下行脑室-腹腔分流管调整术。于切口处重新打开调压装置，可见靠近调压装置处头皮端引流管弯曲打折，并有堵塞物，将引流管剪成合适长短并清理堵塞物，重新放入，术后分流系统通畅。另1例为分流术后1d发生堵塞，引流管分流不通畅，术后CT发现脑出血破入脑室系统。于分流管堵塞后3d在全麻下行脑室-腹腔分流管探查术，手术探查发现脑室段分流管血凝块堵塞，清理血凝块后重新放入导管，术后分流恢复通畅。

1.2.2分流管阀门堵塞

分流管阀门堵塞1例。该患者分流术后7d发生阀门堵塞，复查CT脑室有出血，考虑血凝块堵塞阀门。于堵塞后3d在全麻下行脑室-腹腔分流管探查术。先取出腹腔段导管，见导管完整，管口有血块堵塞，清理管口血块后放低分流管，管口未见脑脊液滴出，考虑分流管上部堵塞，拆除头皮缝线，取出分流泵，见分流泵已经被血凝块堵塞，去除分流装置，予抗凝治疗，复查凝血功能恢复正常，行脑室外引流后再行脑室腹腔分流术，术后分流恢复通畅。

1.2.3分流管腹腔段堵塞

分流管腹腔段堵塞1例。该患者于分流术后1月余出现分流管堵塞，于堵塞后5d在全麻下行脑室-腹腔分流管探查术。术中先取出腹腔段，可见脑脊液从分流管流出，考虑腹腔段有包裹堵塞，取出后予更换腹腔段导管，术后引流管恢复通畅。

1.2.4感染

感染2例。1例为分流术后10d出现头痛发热，予抗感染治疗5d后，复查血常规、脑脊液常规生化正常，脑脊液培养无菌生长，于感染后6d在全麻下行脑室-腹腔分流管探查术，术后分流系统通畅。另一例为分流术后5d出现感染，予抗感染治疗6d后，复查脑脊液常规提示白细胞计数较前减少，脑脊液培养提示鲍曼不动杆菌，且对替加环素敏感。术后一直予替加环素加强抗感染治疗，术后双侧脑室引流管引流量少，考虑双侧脑室引流管被脓苔堵塞。术后10d行脑室镜探查术，术中见脑脊液黄色脓性稍浑浊，可见絮状物，清除脓性脑脊液并清洗脑室，探查见脑脊液流出通畅。虽经上述处理，感染仍未能控制，患者依然高热，脑室镜探查术后1月余因全身脓毒血症死亡。

根据格拉斯哥预后量表（Glasgow outocome scale，GOS）评估非计划再次手术后恢复情况，良好4例，严重残疾及植物生存1例，因败血症死亡1例。

2.典型病例

患者男性，50岁，于2017年4月因开放性颅脑损伤10d入院行清创缝合、脱水、补液、营养神经等治疗，治疗2月后意识障碍逐渐加深，头部MＲ发现脑室系统扩张（图1），诊断为继发性脑积水，行脑室腹腔分流术，术后脑积水症状好转。脑室腹腔分流术后7d，患者意识障碍逐渐加深，复查CT双侧脑室内出血，脑室系统扩张（图2），考虑脑室内出血导致分流系统堵塞。

取出腹腔段导管，导管完整，见管口有血块堵塞，清理管口后未见脑脊液流出，考虑分流管上段堵塞。拆除头皮缝线，取出分流泵，见分流泵已经被血凝块堵塞。先行脑室外引流，控制出血，等待脑室内出血完全吸收后再次进行脑室腹腔分流术。术后患者意识状态逐渐好转，复查CT显示脑室大小恢复正常（图3）。

3.讨论

脑室腹腔分流术是继发性脑积水首选的手术治疗方法。继发性脑积水外科治疗的目的不是脑室大小恢复正常，而在于神经功能和外观的恢复。但是，脑室腹腔分流术的并发症较多，并发症发生率1年内为35%，2年内为55%。脑室腹腔分流术的并发症以分流系统堵塞最为常见。脑脊液不断产生又不断被吸收回流至静脉系统，维持动态平衡，循环过程中任何一个环节堵塞都会产生脑积水。

本组6例病例中，因分流堵塞而实施非计划再次手术4例。脑室腹腔分流系统有三部分：近端（脑室段）、远端（腹腔段）和阀门。堵塞原因见于：

①近端堵塞，缘于脉络丛粘连、血凝块阻塞及脑组织粘连。研究显示分流管梗阻还与分流管在脑室内所处位置有关，分流管尖端位于侧脑室三角区堵塞占50%，位于侧脑室体部占30%，位于侧脑室额角占20%。

额角穿刺放置引流管发生脉络丛粘连的可能性较枕角穿刺小，这与侧脑室体部和三角区存在脉络丛，易包裹导管有关。脑室端导管置入过短易退缩至脑组织内部，而过深又易滑入第三脑室，被脉络丛包裹，引起引流管堵塞。所以避免脑室端分流管梗塞，需要把握好脑室端分流管置入位置。目前主要的方法有两种：改良枕角穿刺和经三角区穿刺。

改良枕角穿刺时，先在CT片上测量额角至枕部穿刺点的长度，再将分流管脑室端经枕角穿刺并向前置入额角；经三角区穿刺则是将分流管脑室端经三角区穿刺，引流侧脑室三角区。为防止多次穿刺导致出血，应尽量一次穿刺到位，可在立体导航引导下操作，以提高穿刺的精确度。

②远端堵塞，主要原因有腹腔感染形成腹腔假性囊肿包裹导管，导管头移位到皮下，血凝块、大网膜、纤维素块阻塞分流管等。如发生分流管腹腔段被腹腔假性囊肿包裹，经腹部B超确诊后，应拔出引流管，切除假性囊肿，在腹腔其他位置重置引流管，或改为脑室-心房分流术。若假性囊肿为感染所致，应在感染控制后再行分流术。

③阀门堵塞：脑室炎、操作不当导致导管连接脱落、脑脊液蛋白增高、纤维素成分增高等都可使分流管阀门阻塞。为防止以上原因引起分流管阀门堵塞，应注意控制炎症和出血，先行脑脊液外引流，待脑脊液蛋白量正常后再进行脑室腹腔分流术。

判断分流系统阻塞节段的方法：①脑室段，按压皮下分流泵，迅速回弹证明分流系统通畅，反之则说明阻塞；②腹腔段，行腹部超声以探查腹腔段是否堵塞。感染常常也是导致分流管堵塞的重要原因。其形成的脓苔会让其分流不畅，主要见于脑室炎或腹膜炎，患者可出现发热、头痛、腹痛、分流管皮下红肿。

可抽取脑脊液进行常规化验、生化检查、细菌培养。一旦确诊，应立即去除分流装置，改做脑室外引流，并全身抗感染治疗。待感染控制后，再次行分流术。综上所述，术后分流系统阻塞是导致非计划手术重要原因，为减少脑积水的非计划再次手术几率，建议：①行脑室-腹腔分流术前应该严格掌握适应证，术前应该完善相关检查，尤其脑脊液蛋白量要控制在正常范围；②脑室-腹腔分流术中操作要规范，注意无菌操作，操作尽可能一次穿刺成功，减少多次穿刺导致脑室内积血；③脑室-腹腔分流术后病情观察要仔细，应及时复查颅脑CT，对比脑室大小变化，若发生分流系统堵塞，要及时进行处理，尽早分析堵管原因，尽快处理导致二次手术的病因。

来源：黄俊章,陈兵,吴成坤,岑学程,黄煌,文涛.继发性脑积水非计划再次手术6例分析[J].中国现代手术学杂志,2022,26(01):72-75.