作者：罗洞波，史俊杰，维拉，刘新亚，新疆医科大学附属肿瘤医院

1.一般资料

病例：男性，53岁，以“腰背部疼痛3月余”为主诉于2022-02-07入院就诊。自述于2020-07-14因“咳嗽、咳痰1月”于外院CT检查示：右肺占位性病变，遂于2020-07-28就诊于我院，完善相关检查后明确诊断为：右肺恶性肿瘤（中央型低分化鳞癌伴坏死cT2N2M0IIIa期）。

排除化疗禁忌于2020-08-16及2020-09-07行2周期“多西他赛+铂类”方案化疗。评估化疗效果：部分缓解，于2020-10-13在全身麻醉下行“单孔胸腔镜下肺叶部分切除+系统性纵隔淋巴结清扫术+胸膜粘连松解术”，术后恢复好，后因其他因素致病人失访，未完成后续治疗，尚无法明确评估病情。

2.入院查体

痛苦面容，精神及睡眠情况受疼痛症状影响严重，腰背部广泛压痛，尤以胸-腰段为甚，否认该平面以下感觉异常，双下肢生理反射正常，病理反射(-)，双下肢肌力(IV-)。查体发现病人压痛点为12处（压痛点：只要施加4kg左右的压力，即触诊时手指指甲缺血变白时的压力即可产生疼痛的感觉，则该点称为压痛点）。该病人的压痛点分别是：枕骨下肌肉附着处；斜方肌上缘中点；C5、C6横突间隙双侧的前面；冈上肌起始部；肩胛棘上方近内侧缘；肱骨外上髁远端2cm处；第2肋骨与软骨交界处；臀肌前皱襞处；膝内侧脂肪垫关节折皱线的近侧。

3.影像学检查

右肺恶性肿瘤术后，肺门肿块合并右肺阻塞性肺不张，右侧胸膜明显不均匀性增厚，提示胸膜转移，右侧胸腔少量积液，纵隔、右肺门多发淋巴结肿大，扫及右侧部分肋骨、L4椎体骨转移瘤。

4.入院时疼痛评估

疼痛部位：腰背部持续性钝痛，下肢无伴随放射痛症状，NRS评分8～10分，变换体位后疼痛症状加重明显，卧床休息后症状稍减轻仍无法耐受。病人自入院至既往1个月，口服盐酸羟考酮缓释片每12小时40mg，对症镇痛治疗，维持时间不足8小时，治疗期间存在爆发痛每日2～3次，与体位改变有明显关系，后加用盐酸羟考酮胶囊每6小时10mg，疼痛症状仍不能得到有效控制，病人为求进一步诊治入院治疗。

5.临床诊断

右侧肺恶性肿瘤术后；淋巴继发恶性肿瘤（纵隔、右肺门、右侧锁骨下区、右侧胸骨旁、腹膜后）；右侧胸膜继发性恶性肿瘤；骨继发恶性肿瘤（右侧肋骨、L4椎体）；疼痛（癌性）；神经病理性疼痛（纤维肌痛）；睡眠障碍。6.镇痛治疗入院即刻病人NRS评分9分，立即予以氢吗啡酮注射液2mg皮下注射，15分钟后症状缓解，再次评估疼痛情况，NRS评分2分。

由于病人NRS评分全天维持在8～10分，且爆发痛次数每日≥4次。根据“难治性癌痛专家共识(committee of rehabilitation and palliative care,CRPC)(v2017)”及“癌性爆发痛专家共识(v2019)”，该病人诊断为难治性癌痛。共识指出病人自控镇痛(patient controlled analgesia,PCA)技术作为传统药物镇痛的补充措施，可用于癌痛病人频繁爆发痛(breakthrough cancer pain,BTcP)的控制及临终病人的持续镇痛治疗。

采用胃肠道外给药途径，主要是皮下或静脉，起效迅速(5～15min)，避免首过效应，生物利用率高，因而符合快速缓解临床疼痛症状需求。此外，PCA技术可以让病人在感受到BTcP发作时实现即刻给药，避免了传统的处方单次注射给药滞后的缺点。推荐可用于PCA的常用强阿片类药物包括盐酸氢吗啡酮注射液、吗啡注射液等。

据此，该病人使用盐酸氢吗啡酮PCA静脉泵进行镇痛治疗，由阿片类药物等效剂量换算该方案药物配比为：盐酸氢吗啡酮注射液40mg+0.9%氯化钠注射液60ml(40mg/100ml)，背景量为每小时0.8ml，自控量为每次0.4ml，锁定时间为15分钟，以此初始剂量行镇痛治疗，实时评估病人疼痛缓解情况，并据此调整药物剂量。

首个用药24小时内，给药前病人NRS评分为8分，自开始至使用5小时，疼痛症状较前缓解，NRS平均为4分，但自控次数过多（9次），遂进一步调整背景量为每小时1.2ml，自控量为每次0.6ml，在接下来的5小时内，达到较好的镇痛效果，自控次数较前减少（5次），病人仍诉症状缓解欠佳，NRS平均为3分，遂进一步调整背景量为每小时1.4ml，自控量为每次0.7ml，至随后的14小时，NRS平均为1分。并加用口服普瑞巴林胶囊75mg每日2次，口服劳拉西泮1mg睡前服用，改善病人腰背部疼痛、焦虑状态及失眠症。

第二个用药24小时内，晨起病人诉昨日睡眠情况较前改善，入睡时间缩短，睡眠时间延长至5～6小时，腰背部疼痛情况明显缓解。随后在观察期间，病人突感疼痛症状较前加重，原因不明，NRS评分为7分，进一步调整背景量为每小时1.6ml，自控量为每次0.8ml，症状缓解。

在接下来的观察评估中，病人自控次数共4次，逐步调整背景量为每小时1.9ml，自控量为每次0.9ml，NRS评分为1分，且能够保持较长时间（>12小时），病人症状得到有效控制。并以此剂量（背景量为每小时1.9ml，自控量为每次0.9ml）继续使用72小时，镇痛效果肯定（NRS评分始终<2分），无爆发痛情况发生，无自控次数，且盐酸氢吗啡酮PCA静脉泵使用期间病人生命体征平稳，无恶心、呕吐及嗜睡等不良反应。经药物换算后，出院前2日将镇痛方案更改为：口服盐酸氢羟考酮缓释片100mg，每12小时1次，晚睡前口服普瑞巴林胶囊75mg，口服盐酸羟考酮胶囊20mg，每6小时1次，用以解救爆发痛。

截止出院时，病人疼痛症状得到平稳控制，未出现爆发痛，睡眠情况较前改善明显。门诊随访期间病人诉疼痛情况控制良好，未出现明显爆发痛症状，NRS评分平均2分，继续延用该口服镇痛方案对症镇痛治疗。

来源：罗洞波,史俊杰,维拉,刘新亚.氢吗啡酮自控镇痛静脉泵在肺癌病人中应用1例[J].中国疼痛医学杂志,2022,28(10):798-800.