作者：李腾¹ 邵鸣² 肖玉珍²

1. 运城惠仁医院

2. 永济市肝胆胃病专科医院

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

病例资料

患者张某，男，60岁，山西籍人。主因“查出HBsAg阳性15年，间断腹胀5个月”于2021年3月3日来我院就诊。

现病史：15年前体检查出HBsAg阳性，腹部彩超提示：脾大；未规范诊治，病情基本平稳，无不适。5个月前出现间断腹胀，就诊于当地医院查出乙肝肝硬化伴大量腹水，转诊某三甲医院检查结果：肝功能：T-Bil：23.4µmol/L，AST：58U/L，Alb：36.3g/L；血常规：WBC：3.12×109/L，RBC：3.21×1012/L，HGB：103.0g/L，PLT：46.00×109/L；肾功能：Cr：209µmol/L；HBVM：HBsAg(+)，抗HBs(-)，HBeAg(-)，抗HBe(+)，抗HBc(+)；HBV-DNA：4.21×104IU/ml。腹部彩超：肝硬化脾大，少量腹腔积液。胃镜提示：食管静脉曲张；给予保肝、抗病毒、利尿、输注白蛋白等对症治疗，腹胀稍缓解后出院，出院后多次出现腹胀，病情反复；为进一步治疗，来我院就诊，门诊以“乙型肝炎后肝硬化失代偿期”收入院。近5个月以来，患者神志清，精神欠佳，饮食量较正常少1/3，睡眠尚可，大、小便基本正常，体重减轻10kg。

流行病学史：无疫源地居住史。无输血史。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认伤寒、结核等传染病史，否认中毒史，否认药物过敏史,无外伤史、手术史。无长期服用药物史。

个人史：生于本地，否认疫水、疫区及毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟、酒等不良嗜好，无冶游史。

家族史：父亲体健，母亲50岁去世，病因不详；妹妹为乙肝肝硬化，抗病毒治疗中，现病情平稳。

体格检查：神志清，精神欠佳，皮肤无黄染，可见蜘蛛痣及肝掌，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。巩膜无黄染，双侧甲状腺未触及肿大。双肺未闻及干、湿性啰音，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆、对称，无局限性隆起，无静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊腹壁软，全腹压痛（+），无反跳痛，Murphy征（-），腹部未触及肿块，肝脏肋下未触及，脾脏于左肋缘下1cm可触及，质硬，触痛（-），液波震颤（+），移动性浊音（+），肝区叩击痛（+），肠鸣音5次/分，双下肢水肿（+）。

初步诊断：

乙型肝炎后肝硬化失代偿期

腹腔积液

低蛋白血症

食管静脉曲张

脾功能亢进

肾功能不全

辅助检查：（入院后结果2022.03.05）

肝功能：T-Bil：27.85µmol/L，D-Bil：10.44µmol/L，ALT：27.0U/L，AST：49.8U/L，ALP：40.8U/L，GGT：31.4 U/L，ChE：2040.0U/L，Alb：30.8g/L；肾功能BUN：9.02mmol/L，Cr：142.5µmol/L；血β2微球蛋白：4157ug/L，血脂：LDL-C：1.86mmol/L，余正常。空腹及餐后2h血糖：正常。电解质：钠：136.2mmol/L，余正常。

凝血全套：PT：15.3sec，余正常；

血常规：WBC：2.39×109/L，RBC：2.73×1012/L，HGB：87.00g/L，PLT：66.00×109/L；

甲、丙、丁、戊型病毒性肝炎标志物阴性。抗-HIV：阴性，RPR：阴性。巨细胞、EB病毒：阴性。

AFP：8.53IU/ml；

尿11项：隐血：+3，余正常；

尿肌酐：正常；尿微量白蛋白：正常。尿ａ1微球蛋白：18.10mg/L，尿β2微球蛋白：64.04ug/L；

便常规+潜血：正常。

腹部彩超：1.肝硬化脾大伴大量腹水    2.胆囊结石。

腹水常规及生化：TP：34.0 g/L，Alb：15.2g/L，Glu：7.08，黄色，透明，WBC：0.25×109/L,RBC：5×109/L，中性粒细胞百分比60%。  

腹水细菌培养+药敏：无细菌生长。

腹水病理细胞涂片诊断：可见淋巴细胞、间皮细胞及少许退变的核异质细胞。

最后诊断：

乙型肝炎后肝硬化失代偿期   腹腔积液   自发性细菌性腹膜炎   低蛋白血症   食管静脉曲张   肝肾综合征   脾功能亢进   胆囊结石

初步分析：

1.此患者血三系减少，结合其他辅助检查初步诊断为经典的乙肝后肝硬化失代偿期，同时出现并发症如：腹腔积液、自发性细菌性腹膜炎、低蛋白血症、食管静脉曲张、脾功能亢进等。

2.血肌酐高达209µmol/L，明显高于正常值1倍以上，需要区分是原发性肾脏疾病和肝肾综合征。

3.胆碱酯酶、血清白蛋白、前白蛋白明显降低，表明肝脏储备功能、合成功能均明显下降。

4.腹水多考虑漏出液，但不能完全排除合并渗出液的可能。

5.此患者近5个月一直有腹水存在，每次排放后又迅速生成，考虑顽固性腹水。

诊疗过程

第一阶段：

给予头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）、替硝唑抗感染，恩替卡韦片抗病毒，呋塞米片20mg、螺内酯片40mg、输注人血白蛋白等，每5天排放腹水一次，每次3000ml，治疗3周后腹水及肾功能无明显改善。

第二阶段：

加用托伐普坦片，起始量3.75mg/日，逐渐加量至15mg/日，持续两个月，每10天排放腹水1次，每次2500ml，精神好转，饮食正常，肾功能无改善。

第三阶段：

皮下注射奥曲肽0.1mg，每8小时一次，输注人血白蛋白，用药1周，应答不佳。

第四阶段：

1.特利加压素1mg/q4h联合白蛋白20g/d，静脉滴注，用药3d后复查血肌酐＜90µmol/L，应答较好，但出现胸水且增长较快（排放胸水700ml-1200ml/2天），且排放完胸水的第二天明显感觉到气短；

2.因3天治疗有效，继续用药特利加压素2mg/q4h联合白蛋白20g/d，静脉滴注7天直至出院时肌酐未出现反弹，这7天胸水生成速度跟前3天一样，需隔日排放。

出院后利尿药加量，停药后1周复查血肌酐：133µmol/L，有所反弹，伴大量胸水及中量腹水，每周复查一次，排放一次胸水，给予托伐普坦片联合呋塞米片、螺内酯片利尿。一个月内胸水逐渐减少，血肌酐下降至90µmol/L维持一段时间，之后在90-120umol/L波动，胸水消失，间断少量腹水直至消失，利尿药调整至仅螺内酯片20mg/d。

随访

2023.03.08复查结果：

肝功能：T-Bil：14.71µmol/L，D-Bil：4.67µmol/L，ALT：32.3U/L，AST：33.2U/L，ALP：44.3U/L，GGT：31.3U/L，ChE：7455.0U/L，Alb：43.9g/L；

肾功能：BUN：7.64 mmol/L，Cr：99.6µmol/L；血β2微球蛋白：1470ug/L；

腹部彩超：1.肝硬化脾大无腹水   2.胆囊结石。

现每2周随访患者，无不适感觉，继续追踪随访中。

讨论

1.此患者2020年8月查出大量腹水至胸、腹水完全消失，持续时间较长，约18个月，属于顽固性胸、腹水。

2.患者使用特利加压素联合白蛋白方案治疗有效，血肌酐值明显降低，胸、腹水消失，考虑肝肾综合征引起，肾脏原发疾病可能性较小。

3.患者拒绝TIPS、肝移植等治疗方案，通过特利加压素联合白蛋白的治疗方案，收到意想不到的效果。为我们临床提供一种可行的治疗方案。

肝硬化患病人数多、死亡风险高，是全球疾病负担的重要组成部分之一。近年来，特利加压素在肝硬化相关并发症中的作用已逐渐得到认可。对于肝硬化伴重度腹水或难治性腹水患者，若利尿剂无效或无法耐受利尿剂相关不良反应，则可考虑使用特利加压素。肝硬化腹水主要与门静脉高压继发的内脏血管舒张、肾素－血管紧张素－醛固酮系统和交感－肾上腺系统激活，以及抗利尿激素分泌增多导致的体内水钠潴留相关，也与肝脏合成白蛋白的能力降低导致的血浆渗透压下降相关。肝硬化腹水治疗方法主要包括限盐、限水、应用利尿剂、腹腔穿刺、腹膜透析、经颈静脉肝内门体静脉分流术、肝移植等。已有多项小样本量研究探讨了特利加压素治疗非难治性腹水和难治性腹水的疗效，并且特利加压素可能有助于改善肝硬化腹水患者的血流动力学状态、增加尿量，进而改善腹水。一项多中心研究表明，人血白蛋白与特利加压素联合应用治疗难治性腹水可以起到协同作用，这可能是由于人血白蛋白增强了特利加压素的缩血管作用^[1]。

参考文献：

1.中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组，等．特利加压素在肝硬化并发症临床应用的实践指导（２０２１版）。