作者：淄博市骨科医院    常桂芝

支原体是一种最小的原核微生物，只有细胞膜没有细胞壁，可以独立进行复制，在无细胞的培养基中可以生长，寄居人体的支原体至少17种，对人致病的主要是肺炎支原体、人型支原体（Mh）、生殖支原体、解脲支原体。人型支原体通常定植在成人泌尿生殖系统中，可能导致泌尿生殖系统感染，但是导致手术部位感染的较少见，关节感染则更为罕见。有报道显示该病原体也可导致非泌尿生殖道感染，尤其是对于免疫缺陷患者。人型支原体在正常人群中的携带率为8.32%~32.11%，其生长缓慢且不易被发现，因此，对其的病原鉴定具有一定难度。术中常规使用导尿管而导致术后支原体感染如果被漏诊漏报，将造成诊断延迟，进而影响后续治疗。笔者回顾性分析于2022-03诊治的1例交通事故致多发伤后人型支原体髋关节感染，并进行文献复习，探讨人型支原体的特性以及可能导致感染的途径，报道如下。

病例报道

患者，男，46岁，40岁结婚，无子女，妻子健康。2022-03-01发生交通事故，因左肱骨粉碎骨折、右髋臼骨折伴髋关节脱位、右侧多发肋骨骨折、右侧血气胸收住外院，骨折予支具固定并进行输血、输液等治疗7d，于3月7日转来笔者所在医院，拟行手术治疗。分别于3月10日、3月16日行左肱骨骨折切开复位钢板内固定术、右髋关节切开复位术。3月18日右髋部常规拔除引流管进行细菌培养，3月20日血琼脂平板上长出针尖样菌落，未见其他菌种，遂送外院进行质谱鉴定。3月19日患者开始出现弛张热，最高39.3℃，血液炎性指标值均高于参考值上限，应用头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星等抗细菌感染药物治疗6d，但仍反复发热，体温在37.4℃~39.3℃。3月23日，质谱鉴定结果为人型支原体，临床误以为标本被污染，未引起重视。3月24日患者右髋部红肿、引流口处有暗红色液体流出，调整应用万古霉素、奥硝唑进行治疗6d。3月25日行手术扩创治疗，再次将创面分泌物送检培养。3月29日二次培养结果为人型支原体，用药方案调整为阿奇霉素联合美罗培南（下午培养结果出来后开始），患者体温下降。经多次复查，患者血常规、C-反应蛋白等指标逐渐恢复正常后，于4月16日痊愈出院。检查结果见表1。

讨论

支原体作为细胞型微生物，常见于泌尿生殖系统中，在人体中可分离出20多种，其中多种与人类疾病有关。通常情况下，支原体属于人体正常菌群，不引起感染，有研究证实支原体感染与患者的免疫系统紊乱有关，在机体免疫力低下时会发展为致病菌。本例多发伤伴大面积皮肤挫伤，白蛋白低、贫血，处于营养状况不佳、身体免疫力低下的状态，容易引发感染，与Dennis等认为的“人型支原体感染在免疫功能低下和低丙种球蛋白血症患者中最常见”一致。为更好地了解人型支原体导致关节感染的特点，笔者分别检索了PubMed、万方数据库、知网并进行文献回顾。纳入7篇文献，共9例关节术后人型支原体感染，包括本研究在内，关节或置换术后人型支原体感染的男女性别比例为8∶2，感染时间在3d之内的占50%。临床表现为红肿，伴血性/暗红色渗出液、血液炎性指标变化，8例（8/10）C-反应蛋白值明显升高，均高于100mg/L，本研究患者C-反应蛋白值也高达161mg/L，提示C-反应蛋白水平有助于术后人型支原体感染的诊断。

笔者通过文献回顾还证实了创面渗出液、关节液的培养结果是关节或髋部人型支原体感染最常见、有效的诊断依据，本例人型支原体髋关节感染也是从渗出液中检出并成功鉴定的。可检索到的人型支原体导致关节感染的临床资料较少，原因有以下两个方面：其一，人型支原体缺乏细胞壁，常规革兰染色无法着色，导致显微镜下肉眼无法识别，是临床检出失败的主要原因；其二，人型支原体通常需要特殊培养基，其在普通血琼脂平板上生长缓慢，通常需48h以上才能生长出针尖样的菌落，延迟了鉴定结果，进而导致人型支原体引起关节感染的诊断结果被延迟。但是，人型支原体导致的感染发病较快，大多会在短时间内出现感染症状，因此，当革兰染色显示有大量中性粒细胞而无细菌生长，并且经验性抗感染治疗效果不佳时，建议应考虑是否存在人型支原体感染。人型支原体缺乏细胞壁，一般对作用于细胞壁的抗菌药物不敏感，例如万古霉素与β-内酰胺类抗菌药物对人型支原体完全无效。所以，本研究最初的抗细菌药物治疗，包括万古霉素、头孢哌酮舒巴坦等的治疗效果均不佳。喹诺酮类药物具有良好的骨渗透性，临床上一般将其与大环内酯类、四环素类作为人型支原体感染的常用抗菌药物，持续时间通常为数周至数月。

本研究在明确的病原学证据支持下，用药调整为阿奇霉素，虽然细菌培养结果呈阴性，但是该患者免疫力低下、发热时间长，笔者考虑有合并其他细菌感染的可能，同时加用美罗培南，及时控制住了患者的感染症状。就目前已发表的文献来看，大多数术后人型支原体感染的部位在骨盆、腹部，是因为术后常规留置引流管而导致的切口与外界相通，并且人型支原体有通过横向移位感染手术部位的风险。另外，手术患者需常规留置导尿管，尤其是已有人型支原体在生殖部位定植的患者，这些泌尿生殖道侵入性的操作容易损伤尿道粘膜，使定植在生殖系统的人型支原体发生逆行感染，形成短暂的菌血症，进而播散至非泌尿生殖部位，从而导致感染。本例术后3d出现感染症状，亦不能排除手术操作等医源性因素，同时也有污染的床单元、医护人员的手及术后换药未严格落实无菌操作等造成关节感染的可能。

综上所述，人型支原体引起的关节感染是一种罕见的手术部位感染，并且可能造成非生殖器感染，免疫力低下的患者感染风险较高。为有效预防和控制人型支原体导致手术部位感染，临床医师应做好术前评估，严格执行手术部位周围皮肤消毒、术后切口换药无菌操作，尽量避免侵入性操作，加强医务人员手卫生与手消毒，做好医院环境物表的清洁、消毒工作，规范使用抗菌药物，最大限度避免此类感染的发生。

来源：中国骨与关节损伤杂志2023年6月第38卷第6期