作者：程玉珊，高劲松，高丽丽，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科，国家妇产疾病临床医学研究中心，北京市朝阳区妇幼保健院妇产科

一、病例资料

病例１　女性，２９岁，孕１产０（Ｇ１Ｐ０），主因“孕２５＋ ３周，血压及肌酐明显升高２周，胎动减少１ｄ”于２０２２年６月收住北京协和医院（简称本院）。既往９岁时诊断过敏性紫癜，有慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病（ＣＫＤ）４年，曾予激素、替米沙坦、非布司他不规律治疗，病情多次反复。孕前自测血压１３０／９０ｍｍＨｇ左右，血清肌酐（ＳＣｒ）波动于１１２～１５９μｍｏｌ／Ｌ，尿蛋白（＋～＋＋＋＋），处于ＣＫＤ　３期，未规律治疗及用药，未经肾内科、产科评估病情风险。此次意外妊娠，孕９周后就诊本院肾内科，查２４ｈ尿蛋白８．１４ｇ、ＳＣｒ　１７４μｍｏｌ／Ｌ，免疫指标（－），考虑肾功能不全，建议终止妊娠，患者坚持继续妊娠。孕期予泼尼松龙４５ｍｇ／ｄ维持治疗。中孕期唐筛１／２０４，本院行无创ＤＮＡ产前检测（ＮＩＰＴ）示低风险。定期监测ＳＣｒ、血压及尿蛋白。２４ｈ尿蛋白：８．１４ｇ（孕９周）、６．９２ｇ（孕１７周）、６．５１ｇ（孕２２周）；血压最高达１６７／１０７ｍｍＨｇ；ＳＣｒ：１８５μｍｏｌ／Ｌ（孕９周）、１７４μｍｏｌ／Ｌ（孕１１周）、１９９μｍｏｌ／Ｌ（孕１７周）、２１８μｍｏｌ／Ｌ（孕２２周）、４９４μｍｏｌ／Ｌ（孕２５周）。孕２１＋ ４周产科超声提示胎儿偏小２周，双侧子宫动脉阻力增高伴舒张早期切迹，加用拜阿司匹林０．１ｇ／ｄ。孕２５周产科超声：羊水２．５ｃｍ；胎儿头围相当于２１＋ １周，腹围相当于２０＋４周，股骨长相当于２０＋６周，严重胎儿宫内生长受限。建议入院尽快引产，并停用阿司匹林。患者入院前２周自觉上眼睑水肿，夜间不能平卧，自测血压（１２０～１７０）／（７０～１１０）ｍｍＨｇ，偶伴轻微头痛，有泡沫样尿。孕２５＋３周来院就诊，门诊查血压１６０／１００ｍｍＨｇ，Ｂ超检查未见胎心搏动，胎死宫内可能，急诊收入院。入院查体：血压１６６／１０５ｍｍＨｇ，血氧浓度（ＳｐＯ２）９９％。面部及躯干见散在红疹，右下肢见直径３ｃｍ瘀斑。血常规：白细胞（ＷＢＣ）１２．５８×１０９／Ｌ、中性粒细胞比例（ＮＥＵＴ％）８７．２％、血红蛋白（ＨＧＢ）１０３ｇ／Ｌ、红细胞平均体积（ＭＣＶ）９０．７ｆｌ、血小板（ＰＬＴ）６９×１０９／Ｌ；肝肾功能：谷丙转氨酶（ＡＬＴ）２４Ｕ／Ｌ、血清白蛋白（ＡＬＢ）３６ｇ／Ｌ、总胆红素（ＴＢｉｌ）７．３μｍｏｌ／Ｌ、ＳＣｒ　４００μｍｏｌ／Ｌ； 尿常规：尿蛋白≥３．０ｇ／Ｌ、尿潜血（ＢＬＤ）８０个／μｌ。Ｂ超检查未见胎心搏动。眼底检查示眼底出血、双眼多处神经上皮脱离，视网膜灰白色隆起（左眼为著），符合高血压引起的视网膜变。入院诊断：胎死宫内；重度子痫前期；ＨＥＬＬＰ综合征可能；慢性肾功能衰竭；宫内孕２５＋３周，Ｇ１Ｐ０，未产。患者入院后不能平卧，左眼视物不清，血压最高达１８０／１２０ｍｍＨｇ，ＳＣｒ　４９４μｍｏｌ／Ｌ，血小板低至５６×１０９／Ｌ。多学科会诊后在全麻下行“剖宫取胎术”，剖娩一死胎。围术期静脉予甲强龙４０ｍｇ／ｄ、抗感染、补液治疗。术后连续３ｄ监测ＳＣｒ分别为４９４μｍｏｌ／Ｌ、４９３μｍｏｌ／Ｌ、５１９μｍｏｌ／Ｌ，尿量可。术后一般情况稳定，于术后４ｄ出院。定期肾内科复查，于肾内科行肾活检确定诊断：慢性肾功能不全，紫癜性肾炎（Ⅲｂ型），肾小管间质损害，良性肾小动脉硬化，肾性高血压，肾性贫血。肾内科评估考虑妊娠期高血压疾病导致原发病加重，肾功能难以恢复妊娠前状态，避免再次妊娠；患者肾脏病理仍存在活动性病变，与患者充分沟通，使用激素＋免疫抑制剂治疗，延缓患者进入透析时间。

病例２　女性，３４岁，Ｇ２Ｐ０，主因“宫内孕２６＋４周，发现血压急剧升高１ｄ”于２０２２年９月收住本院。２０１３年孕２４周因重度子痫前期、胎盘早剥行剖宫产术终止妊娠。此后发现肾功能不全，予泼尼松４５ｍｇ／ｄ口服治疗１年，２４ｈ尿蛋白＜０．５ｇ后停用激素，口服金水宝治疗。肾活检诊断局灶增生性ＩｇＡ肾病，此后ＳＣｒ进行性升高。２０１９年ＳＣｒ１５０μｍｏｌ／Ｌ，予口服泼尼松３０ｍｇ／ｄ治疗。孕前血压控制于（１２０～１４０）／（７０～９０）ｍｍＨｇ、ＳＣｒ　１２０～１５０μｍｏｌ／Ｌ，２４ｈ尿蛋白１～３ｇ，处于ＣＫＤ　３ａ期，以口服泼尼松（５ｍｇ，３次／ｄ）、拉贝洛尔（５０ｍｇ，３次／ｄ）治疗。此次意外妊娠，未经肾内科评估病情。孕１５周曾收入本院组织多学科会诊，考虑ＣＫＤ　３ａ期建议终止妊娠，患者强烈拒绝，要求继续妊娠。孕期监测血压（１０５～１２８）／（５４～９３）ｍｍＨｇ，２４ｈ尿蛋白波动于１．１６～２．５９ｇ，ＳＣｒ波动于１３７～１６３μｍｏｌ／Ｌ。患者孕２６＋４周出现心悸、背部疼痛，血压急剧升高至２２０／１００ｍｍＨｇ，急诊复查血压１３２／９１ｍｍＨｇ，眼底Ａ∶Ｖ＝２∶３，未见出血、渗出。心电图（ＥＣＧ）：Ⅲ导联Ｑ波，胸前导联ＳＴ段略抬高。超声心动图：左房增大，升主动脉增宽，射血分数（ＥＦ）６４％。肝胆胰脾彩超检查：脂肪肝。以“慢性高血压合并妊娠”收入院。一般检查：血压１４７／９９ｍｍＨｇ，ＳｐＯ２９８％。辅助检查：尿蛋白≥３．０ｇ／Ｌ；血常规：ＰＬＴ　１７７×１０９／Ｌ、ＨＧＢ　９８ｇ／Ｌ；肝肾功能、心肌酶谱检查：尿素（Ｕｒｅａ）８．６４ｍｍｏｌ／Ｌ、肌酐（Ｃｒ）１３７μｍｏｌ／Ｌ、ＡＬＴ　１４Ｕ／Ｌ、心肌Ｎ末端脑利钠肽前体（ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ）１　０５８ｐｇ／ｍｌ，余指标未见异常。入院诊断：背痛待查，主动脉夹层不除外；慢性肾功能不全（ＣＫＤ　３ａ期）；ＩｇＡ肾病；慢性高血压合并妊娠；宫内孕２６＋４周，Ｇ２Ｐ０，未产。入院多学科会诊后行急诊剖宫产术终止妊娠。娩出新生儿重８５０ｇ，Ａｇｐａｒ评分５－８－９分，气管插管Ｔ－ｐｉｅｃｅ正压通气下转运至新生儿重症监护病房，出生后６８ｄ体重２　２００ｇ、身长４６ｃｍ，精神好、反应活跃、自主反应好，予出院。患者围术期予静脉甲强龙４０ｍｇ／ｄ、抗感染、补液治疗。术后第３天恢复原剂量泼尼松１５ｍｇ／ｄ，碳酸氢钠１ｇ，３次／ｄ，及非布司他２０ｍｇ／ｄ治疗，复查ＳＣｒ　１７８μｍｏｌ／Ｌ、尿酸（ＵＡ）７７１μｍｏｌ／Ｌ。复查超声心动图，主动脉直径未明显增宽。术后一般情况平稳，伤口愈合佳，于术后３ｄ出院。术后肾内科评估病情：患者肾功能较孕前无明显恶化，予降尿酸、降压治疗，激素治疗维持孕前用量。

病例３　女性，３２岁，Ｇ１Ｐ０，主因“宫内孕３８＋６周，阴道流液３ｈ”于２０２１年５月收住本院。既往因血尿、蛋白尿，肾活检诊断ＩｇＡ肾病Ⅲ级（系膜增生性肾小球肾炎中度，伴节段性硬化）。孕前免疫指标（－），血压正常范围，ＳＣｒ　６５～８７μｍｏｌ／Ｌ，２４ｈ尿蛋白０．６３～０．８１ｇ。经肾内科评估肾功能正常，处于ＣＫＤ　１期，孕前可不使用激素治疗，妊娠过程中若尿蛋白增加可考虑激素治疗。此次自然受孕，本院定期产检，孕期血压正常范围，ＳＣｒ　６０～６７μｍｏｌ／Ｌ，２４ｈ尿蛋白波动于０．２７～０．６９ｇ。入院诊断：ＩｇＡ肾病Ⅲ级；胎膜早破；宫内孕３８＋６周，Ｇ１Ｐ０，头位，未产。入院后予催产素引产，娩出新生儿体重２　９３０ｇ，Ａｇｐａｒ评分好。产后复查肾功能正常，病情稳定，产后３ｄ出院。出院后肾内科定期复查肾功能基本正常。

二、讨论

（一）妊娠对肾脏疾病的影响妊娠期间肾脏会产生一系列生理变化，如肾脏体积增大，肾血流量和肾小球滤过率（ＧＦＲ）增加，血管通透性增加，ＳＣｒ和尿素氮排泄增加，肾脏负荷加重等，易加重原肾脏疾病［１］。ＣＫＤ是指由于各种原因导致的肾脏结构或功能异常且病程≥３个月。妊娠可加速ＣＫＤ的恶化，缩短发展到终末期肾脏疾病的时间，约１０％的患者最终进展为终末期肾病［２］。２０１５年，Ｐｉｃｃｏｌｉ等［３］报道了５０４例ＣＫＤ孕妇的结局，７．６％的ＣＫＤ　１期女性在妊娠期间发生ＣＫＤ进展或开始接受肾脏替代治疗，而这一比例在ＣＫＤ　４～５期女性中上升至２０％。ＣＫＤ患者妊娠相关风险随ＣＫＤ期别而增加，但近年来，即使是晚期ＣＫＤ女性也有尝试妊娠者，每７５０例ＣＫＤ妊娠妇女中约１例为ＣＫＤ　３～５期［４］。有研究观察了中度至重度ＣＫＤ（ＳＣｒ＞１２４μｍｏｌ／Ｌ）孕妇的肾功能，４３％的患者出现短暂性恶化，３１％的患者出现永久性恶化［５］。

妊娠对肾脏疾病的影响还表现为高血压、蛋白尿进行性升高等。ＣＫＤ１期患者妊娠高血压新发率约７．９％，２０％的患者会出现蛋白尿倍增；ＣＫＤ　４～５期患者高血压新发率约５０％，７０％～８０％的患者出现蛋白尿倍增［６］。研究显示，妊娠会显著加速ＣＫＤ　３～５期患者和尿蛋白浓度高于１ｇ／２４ｈ患者的肾功能恶化［７］。英国６家产科中心对２００３—２０１７年１５９名ＣＫＤ　３～５期的女性进行了回顾性队列研究，其中８０％的患者肾功能逐级下降，使透析或移植的需要提前２．５年［８］。本报告中３例患者的诊疗经过亦证实产后肾功能损害程度与孕前肾功能损伤程度呈正比，因此，对产后病情恶化者，应及时转肾内科治疗，出现肾功能衰竭应及时行透析治疗。

（二）ＣＫＤ患者的不良妊娠结局ＣＫＤ患者妊娠和围产期并发症的发生率随着ＣＫＤ严重程度而增加。ＣＫＤ合并妊娠存在妊娠失败、子痫前期（ＰＥ）、溶血、肝酶升高、ＨＥＬＬＰ综合征、胎儿生长受限（ＦＧＲ）、早产（ＰＴ）和进展至终末期肾病（ＥＳＲＤ）等不良母婴结局的风险［９－１０］。有研究观察到患有ＣＫＤ的女性与未患有ＣＫＤ的女性相比，出现不良妊娠结局的风险至少高出两倍，ＣＫＤ　３～５期患者不良妊娠结局发生率显著高于ＣＫＤ　１～２期［１１］。

另外，孕前高血压和蛋白尿是ＣＫＤ妊娠不良围产结局的主要危险因素。Ｗｉｌｅｓ等［８］认为，高血压是所有阶段ＣＫＤ患者的危险因素，ＣＫＤ合并高血压并发子痫前期、肾功能恶化、流产、死胎、ＦＧＲ、早产风险明显高于同期血压正常者。蛋白尿与不良妊娠结局独立相关，孕前或孕期尿蛋白肌酐比＞１００ｍｇ／ｇ显著增加ＦＧＲ风险［１２］。

本报告中病例１及病例２孕前均处于ＣＫＤ　３期。随孕周增加出现肾功能改变，血压、ＳＣｒ、尿蛋白不同程度升高，病例１并发重度子痫前期、胎死宫内，产后出现肾功能进一步的恶化；病例２因医学指征于孕２６＋４周行剖宫产终止妊娠，产后肾功能较前无明显恶化。病例３孕前处于ＣＫＤ　１期，孕期未出现肾功能明显改变，无不良妊娠结局发生，产后肾功能未进一步受损。这３例患者的疾病特点、病情恶化程度、不良妊娠结局与前述研究结论一致。

（三）ＣＫＤ患者妊娠的时机ＣＫＤ早期（１～２期）孕妇孕期发生肾功能进行性恶化、不良妊娠结局的风险低，因此，推荐血压处于正常范围、尿蛋白定量＜１ｇ／２４ｈ的ＣＫＤ　１～２期患者在产科、肾内科咨询评估后计划妊娠。而存

在中重度肾病（ＣＫＤ　３～５期）、难以控制的高血压、尿蛋白定量＞１ｇ／２４ｈ、狼疮性肾炎病情活动期，以及需要进行血液透析及腹膜透析的ＣＫＤ患者妊娠会导致肾功能进一步恶化，胎儿死亡率高，不推荐妊娠［１３］。

（四）临床处理

为了使ＣＫＤ孕妇获得更好的妊娠结局，需要建立包括肾内科、产科、新生儿科医生在内的多学科联合支持，加强管理。ＣＫＤ患者应在病程早期进行孕前咨询。咨询的主要内容包括相关风险因素评估、优化可变因素（控制原发性肾脏疾病和血压、药品更换等）、妊娠时机的决定、妊娠管理计划的制定。

１．孕期随访：根据产科产检要求，ＣＫＤ孕妇孕２８周前每月检查１次，孕２８周后每１～２周检查１次，定期随访的同时，肾脏科至少４～６周随访１次，并视病情变化增加随访频率。如病例１及病例２为ＣＫＤ　３期，孕期每２周产检１次，出现血压、尿蛋白或肾功能变化则需要相应增加产检频率，并于肾内科就诊视具体情况调整治疗方案。病例３为ＣＫＤ１期，孕２８周前每月检查１次即可。孕期需着重注意监测肾功能的变化（包括ＳＣｒ、尿蛋白肌酐比、２４ｈ尿蛋白定量），早期发现和治疗无症状性菌尿（中段尿培养）、高血压、子痫前期等并发症［１４］。ＣＫＤ患者妊娠与子痫前期常常难以鉴别，可通过监测血小板、肝酶变化及可溶性ｆｍｓ样酪氨酸激酶－１（ｓＦＬＴ－１）、胎盘生长因子和血清胎盘蛋白１３进行排除诊断［３］。如果母体出现肾功能持续恶化、重度子痫前期等并发症，或者胎儿出现宫内窘迫、ＦＧＲ等情况，则需要终止妊娠。

２．高血压及尿蛋白管理：ＣＫＤ妇女血压维持在１４０／９０ｍｍＨｇ是可接受的，而更严格地控制舒张期血压可降低严重的孕妇高血压发生，且对胎儿无明显影响，因此建议将舒张压控制在低于８５ｍｍＨｇ，国际指南建议的血压目标为（１１０～１４０）／８５ｍｍＨｇ。因尿蛋白与妊娠结局密切相关，孕前应尽量将尿蛋白控制在正常范围内（＜１ｇ／２４ｈ并至少持续６个月）。妊娠期蛋白尿的管理具有挑战性，因为抗蛋白尿药物，如乙酰胆碱酯类药物和血管紧张素受体阻滞剂不能使用。一些有限数据建议非二氢吡啶类钙离子通阻滞剂（如地尔硫卓）可提供一些抗蛋白尿作用［１３，１５］。

３．抗凝治疗：目前尚无具体的抗凝治疗指南，但支持ＣＫＤ妇女从孕１２周使用低剂量阿司匹林（７５ｍｇ／ｄ）直至分娩［３］。而专家认为严重蛋白尿和血清白蛋白水平低于２．０～２．５ｇ／ｄｌ的女性应在整个孕期接受血栓预防治疗，并至少持续到产后６周。对于蛋白尿程度较低但合并有其他危险因素（如肥胖、血栓等）的患者，也应考虑抗凝治疗［１６］。

４．终止妊娠：孕期应做好围产期保健工作，严密监测母体肾功能变化，发现明显肾脏损害应立即终止妊娠。如果病情稳定，无剖宫产指征，可以考虑经阴道试产；但如果病情加重，估计不能在短时间内进行阴道分娩，则可适当放宽剖宫产适应证。

综上，ＣＫＤ合并妊娠的母胎结局主要取决于ＣＫＤ分期、血压、尿蛋白等情况。对于中重度肾功能不全者妊娠会导致肾功能进一步恶化，胎儿死亡率高，不建议妊娠，一旦妊娠建议行人工流产终止妊娠。对ＣＫＤ患者应做到孕前充分咨询、全面评估并治疗ＣＫＤ，告知妊娠相关风险，孕期多学科联合诊疗，严格产前保健，适时终止妊娠，减少并发症的发生，改善母婴结局。

参考文献略。

来源：程玉珊,高劲松,高丽丽.慢性肾脏病合并妊娠3例临床分析[J].生殖医学杂志,2023,32(07):1105-1108.