作者：付卓，李婷婷，马志伟，潘振祥，吉林大学第二医院

产妇，38岁，160 cm，85 kg，孕36周，因持续右上腹痛12 h，恶心呕吐伴头晕、视物模糊8 h急诊入院。产妇胚胎移植术后14 d后确诊“宫内妊娠”。孕期无恶心呕吐等早孕反应。孕5月自觉胎动。孕期正规孕检，未发现明显异常。10 d前右上腹不适，就诊当地医院未予特殊处理。

3 d前常规孕检测得血压升高，当地医院嘱自行口服降压药物（具体用药情况不详）。2 d前产妇自觉胎动减少，再次出现右上腹不适，疼痛放射至肩背，症状持续无缓解，并出现恶心呕吐伴头晕、视物模糊等症状，于当地医院就诊后建议转入我院治疗。入院查体：BP 156/101 mmHg，心肺听诊未见明显异常。

入院后常规检查，Hb 104 g/L，Plt 103×109/L，ALT 602 U/L，AST 1 038 U/L。尿蛋白3+，纤维蛋白原测定4.74 g/L。腹部彩超：肝前15.3 cm×5.5 cm囊实混合回声。胎心率130次/分，胎心监护示变异减速。诊断：孕36周，重度先兆子痫，HELLP综合征，肝被膜下血肿，试管婴儿，胎心监护异常（变异减速），拟在全麻下行“剖宫产术”终止妊娠。

产妇由平车搬运至手术床上，吸氧6 L/min，留置导尿管，开放2组上肢外周静脉，右桡动脉穿刺置管行有创动脉血压监测。常规生命体征监测：ABP 145/88 mmHg、HR 100次/分、SpO2 97%。

产妇术前常规禁食禁饮，入室后反复诉腹痛，恶心，但未呕出任何胃内容物。肝胆外科会诊医师到达后开始麻醉。诱导前嘱产妇去枕头偏向右侧。麻醉诱导：静注丙泊酚中/长链脂肪乳2 mg/kg、罗库溴铵1 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg，血压下降至ABP 123/73 mmHg，HR 83次/分，静注麻黄碱10 mg，诱导30 s后产科医师开始手术，诱导1 min后经口明视下气管内插入7.0#气管导管，深度21 cm，插管顺利。

打开腹腔见大量暗红色血液涌出，产妇血压由155/98 mmHg下降至138/82 mmHg，血气分析：pH 7.28、Hb 79 g/L、BE -8.5 mmol/L、Lac 2.5 mmol/L、HCO-3 17.9 mmol/L，Ca2+ 1.08 mmol/L。手术开始2 min后娩出一活女婴，体重2 180 g，新生儿Apgar评分1、3、5 min分别为3、5、5分，转入新生儿科观察治疗。

胎儿娩出后静注舒芬太尼0.3 μg/kg，泵注瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1，丙泊酚0.09 mg·kg-1·min-1。肝胆外科医师探查肝被膜下血肿包膜完整，经右侧下腹壁留置引流管一根。术中间断推注去甲肾上腺素每次4 μg，共40 μg，维持BP 100/50 mmHg以上。术中共输生理盐水1 000ml，琥珀酰明胶500 ml，红细胞悬液2 U，血浆200 ml，5%碳酸氢钠250 ml，10%葡萄糖酸钙10 ml。

术中出血约800 ml，尿量约200 ml。手术时间约1 h。术毕血气分析：pH 7.31、Hb 78 g/L、BE -3.4 mmol/L、Lac 1.6 mmol/L、HCO-3 22.7 mmol/L、Ca2+1.04 mmol/L。术毕BP 128/72 mmHg，HR 118次/分，未行术后镇痛，带管入ICU行进一步治疗，术后2 d拔管，术后10 d转入肝胆外科，术后13 d母婴安全出院。

讨论

HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。HELLP综合征产妇合并肝被膜下巨大血肿，术中死亡率极高。椎管内麻醉较全麻对胎儿收益更大，对产妇肝肾损害更小。产妇入室后因巨大肝被膜下血肿，腹痛明显，恶心，频繁做呕吐动作。椎管内麻醉期间摆体位时可能增加腹腔压力，造成肝被膜下血肿破裂风险增加。

全身麻醉对该产妇收益更大。此类产妇任何可能造成肝脏损伤操作，如腹部触诊、呕吐、惊厥或腹部挤压都应该绝对避免。妊娠期肝被膜下血肿目前推荐的治疗方法为包扎和引流。即便立即干预，母体和胎儿死亡率仍超过50%。所以麻醉管理的重点除避免可能引起肝被膜下血肿破裂的因素之外，还有预防和及时处理肝被膜下血肿破裂造成的失血性休克。HELLP综合征造成全身小血管痉挛，全身各系统脏器灌注减少，引起Lac增高，pH降低，术中大量失血可能造成凝血功能异常。

术中及术后及时输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板、凝血因子、钙剂、维生素K、调节酸碱平衡，可稳定产妇循环并改善凝血功能。临床出血观察、凝血功能检查、溶血筛查以及血栓弹力图检测有助于诊断出血原因和制定最佳的治疗方案。该例产妇术后8 h凝血功能异常，血小板计数骤降，治疗后于术后第6天好转。

全麻用药应尽量减少对孕妇肝肾的损害，减小对新生儿的影响。静注丙泊酚2.0 mg/kg用于剖宫产诱导，对新生儿无明显抑制作用，可有效减轻产妇的血流动力学反应。使用丙泊酚中/长链脂肪乳可减轻肝脏负担，中国产科麻醉专家共识（2020版）已推荐用药，且越来越多的文献支持丙泊酚的使用。瑞芬太尼1 μg/kg用于剖宫产诱导，血流动力学平稳，与芬太尼比较，不会降低新生儿1 min Apgar评分。

瑞芬太尼主要通过血浆和组织中的非特异性胆碱酯酶水解代谢，消除率不依赖于肝、肾功能。罗库溴铵是高度水溶性药物，不易通过脂质屏障，如胎盘屏障，且是起效最快的非去极化肌松药，相比较琥珀胆碱，罗库溴铵虽然会透过胎盘，并降低1 min新生儿Apgar评分，但罗库溴铵不会引起肌纤维成束收缩，不引起胃内压升高。罗库溴铵0.6 mg/kg就可以提供比琥珀胆碱1 mg/kg更良好的手术条件，胎儿娩出时间更短。

本病例处理的不足之处：产妇术前由于频繁恶心呕吐不便于开放中心静脉通路，诱导后应该及时建立中心静脉通路并监测中心静脉压。

HELLP综合征产妇，尤其是合并肝被膜下血肿者，选择全身麻醉，开腹前建立有创动脉监测，充足备血，开放充足的外周及中心静脉通路，术后转运至ICU进一步观察治疗，对母婴的救治有积极的意义。

来源：付卓,李婷婷,马志伟,潘振祥.HELLP综合征合并肝被膜下血肿剖宫产麻醉一例[J].临床麻醉学杂志,2022,38(11):1230-1231.