作者：谢炳灿，李臻，李鑫，纪坤，叶书文，于琦，詹鹏超，石洋，张玉元，余鹏，郑州大学第一附属医院

胆管支气管瘘（bronchobiliary fistula，BBF）是胆管系统与支气管之间的病理性交通，临床较少见，极易漏诊误诊。BBF病情复杂，外科治疗并发症多，病死率较高。近些年随着介入技术的发展，介入治疗BBF的疗效初现端倪。本研究对2013年7月至2018年10月于本院接受介入治疗的3例BBF患者的临床资料进行回顾性分析，并复习相关文献，初步评估介入治疗BBF的有效性、安全性。

1.资料与方法

3例BBF患者，其中男性2例，女性1例，年龄39~59岁。治疗前均行CT、经皮经肝胆管造影（percutaneoustrans hepatic cholangiography，PTC）等辅助检查确诊为BBF，一般资料如下：

病例1，男，59岁。2018年10月因“确诊肝细胞癌3年，间断咳黄痰1年”入院，曾在外院多次行经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）及射频消融术，1年来频繁咳嗽、咳黄痰伴高热，最高达40℃，对症治疗效差。

体检：体温（T）38.3℃，脉搏（P）80次/min，呼吸（R）20次/min，血压（BP）90/59mmHg，贫血貌，右侧胸壁有压痛，右下肺可闻及湿啰音。痰涂片及细菌培养显示：白细胞>25个每低倍视野，肺炎克雷伯菌阳性，痰液分析胆红素阳性。

外院CT：右下肺条索影，肝右叶可见一团块状低密度影。结合病史、临床表现及相关检查结果，诊断为BBF，经抗感染、祛痰治疗后无明显好转。征求患者及家属同意后行经皮经肝胆管穿刺引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）：DSA引导下使用21G穿刺针穿刺肝内脓肿，推注对比剂可见脓腔显影，并可见连接膈肌与右下支气管的窦道，交换引入KMP导管，经导管回抽见黏稠脓液，后交换引入8.5F胆管外引流管，远端成袢于脓腔，外固定引流管。

术后持续外引流2周，患者痰量明显减少，体温逐渐恢复至正常。7个月后造影复查可见脓腔消失，气管未显影，遂拔除引流管（图1）。

图1A~H A.支气管镜下可见右下叶支气管内黄色分泌物；B、C.PTCD造影可见胆管与支气管相通，置入外引流管引流脓液；D、E.术后复查CT平扫可见右下肺大量积液，肝内可见一低密度灶；F、G.术后1个月CT可见右下肺积液明显减少，肝内病灶缩小；H.7个月后造影可见脓腔消失，气管未显影

病例2，女，39岁。2013年7月因“肝癌介入术后1年，咳嗽、咳痰3个月”入院，诊断为肝癌并阻塞性黄疸。既往在外院行TACE治疗，来本院行经皮肝穿刺胆汁引流术，术后恢复可。3个月后因出现高热、阵发性咳嗽、咳黄绿色样痰再次入院，体检：T38.8℃，P100次/min，R25次/min，BP100/72mmHg，右肺下叶可闻及湿啰音，全身皮肤黏膜未见黄染。

CT：右下肺不规则团块影，肝右叶可见团块状混杂密度影。结合临床表现考虑为BBF，给予抗感染、祛痰及PTCD治疗，术中造影可见肝内脓腔与肝内胆管与右侧支气管沟通，具体介入手术操作同病例1。术后6个月造影复查可见脓腔明显减小，瘘道未显影。

病例3，男，50岁。2014年8月因“胆管癌术后2年，间断咳嗽、咳痰2个月”入院，2年前确诊胆管癌，先后行胆肠吻合术及放射性碘粒子植入术。3个月后因肝内出现转移灶行CT引导下射频消融术，2个月后因间断咳嗽、咳黄绿色样痰，在外院考虑为BBF，行膈肌修补术后症状缓解。1个月前因症状复发入院。

体检：T37.3℃，P78次/min，R18次/min，BP120/75mmHg，右下肺闻及湿啰音，右上腹有压痛。CT：右肺中下叶炎症，肝左叶占位，考虑脓肿、胆管瘘。诊断为BBF，给予抗感染、止咳、护肝等对症处理，并行PTCD治疗。术中造影可见肝内不规则脓腔，上突破膈肌与右下叶支气管相通，下与胆管相通，置入12F外引流管，抽出大量脓液。术后患者咳嗽症状加重，仍咳黄绿色样痰，经引流管造影复查可见肝内“蜂窝状”脓腔，难以引流，术中多次冲洗及抽吸脓液仍未改善。后患者因严重感染、肝功能衰竭死亡。

2.讨论

BBF病因众多，可分为先天性和获得性。先天性BBF常在婴儿期发病，病死率极高，临床以获得性BBF更多见，常见病因：肝脓肿，包括肝寄生虫病、膈下脓肿等；肝脏肿瘤；胆管梗阻，如胆管结石、胆管狭窄等；外伤，如胸腹联合贯穿伤；医源性瘘，如肝切除术、射频消融、肿瘤栓塞等。

BBF发病机制复杂，具体包括创伤及手术直接损伤膈肌；寄生虫、肝结核或介入术后肿瘤坏死致使肝内脓肿形成，胆汁外漏引发炎症导致膈肌穿透；胆管炎症或结石致使胆管梗阻，胆管内压升高；肿瘤浸润突破膈肌。本组3例患者均为获得性BBF，2例肝癌均在介入治疗后因肿瘤坏死形成肝内脓肿，胆汁外漏沟通脓腔，突破膈肌与支气管相通；1例为胆管癌外科术后并发症。BBF发病部位一般以右侧多见，本组3例均发生在右侧，有文献认为右侧肝内胆管走行较直，且末端与膈肌接近，胆管梗阻导致胆汁淤积，胆管高压力状态时更易突破右侧肝内胆管壁。

此外，右侧肝在解剖学上、下间隙不通，受肝内脓肿或胆管感染等炎症影响，易与膈肌粘连，突破膈肌；而左侧肝上、下间隙相互沟通，不易发生。BBF临床表现较典型，因胆汁漏入支气管常表现为有肺部感染症状，如发热、呼吸困难、咳嗽、咳胆色素痰、胸痛等；亦可表现原发疾病症状，如右上腹痛、黄疸等。胆色素痰为该病特异性症状，痰液分析胆红素阳性时，可诊断为BBF。

影像学检查对该病诊断亦有一定的指导意义。X线胸片常提示右膈上抬，胸腔积液，肺炎，肺脓肿。CT表现膈下液体积聚（即胆汁瘤）及右侧胸腔积液、右肺肺炎，其他表现还包括膈肌破损、胆管扩张；但较难观察到瘘管。多层螺旋CT（MSCT）能清楚显示膈肌连续性中断、破溃，对膈肌破溃及瘘道的显示有较好的应用价值。

磁共振胰胆管造影（MRCP）可见肺部典型的“支气管树造影征”，同时能清晰显示大胆管及扩张的胆管，但对小胆管成像不理想。经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及PTC可通过造影直接观察到瘘口存在，是诊断BBF的“金标准”，但对病因诊断存在不足，故可先行CT或MRI检查明确病因，明确术前诊断。支气管镜检查亦能诊断BBF，但由于管径限制，狭小的瘘口不易发现，作用有限。

BBF并发症较多，病死率高，一旦确诊，需及时治疗。既往常采用外科手术治疗BBF，包括引流膈下脓肿、切除瘘管、修补膈肌等。有文献报道通过清除脓腔、修补膈肌等治疗方式，成功治愈一例BBF，但相对一些合并肿瘤、病情较重患者常难以耐受。近年来随着介入医学技术的发展，介入治疗BBF在临床应用中越来越广泛。

与外科手术相比，介入治疗存在微创、手术风险较小等优势，尤其是对高龄、外科术后或体质较差患者更为适用。目前介入治疗BBF方法有胆管引流、支架置入及瘘口栓塞等。有文献报道采用经皮经肝穿刺造影既可明确BBF部位，又可充分引流胆汁，降低胆管内压，瘘口可自行闭合。

若造影发现胆管狭窄，通过球囊导管扩张狭窄胆管或置入胆管支架，可使胆汁引流通畅，减少胆汁漏入支气管，改善患者症状。瘘口栓塞适用于瘘口数量少且位置明确，常采用弹簧圈栓塞，范文龙等通过经皮穿刺胆管途径置入弹簧圈栓塞瘘管，使瘘口闭合。

本组3例BBF患者均选择PTCD，2例因充分引流胆汁，配合抗感染治疗，瘘口均自行愈合，取得了良好疗效；1例既往行膈肌修补失败，肝内形成“蜂窝状”脓腔，且患者因胆管癌存在胆管狭窄，胆汁引流困难，预后差。介入治疗由晚期肿瘤引起的BBF效果肯定，但对于一些经保守治疗或介入治疗无效，或病因为良性病变如肝包虫病、胆管结石的患者仍需行外科手术治疗。

由于BBF临床少见且病因、发病机制复杂，需在明确病因、病情，诊断明确后选择合理治疗方案，虽然目前临床经介入治疗的BBF病例较少，但可以看出，采用介入方式治疗获得性BBF，尤其是医源性BBF是安全有效的。

来源：谢炳灿,李臻,李鑫,纪坤,叶书文,于琦,詹鹏超,石洋,张玉元,余鹏.介入治疗胆管支气管瘘疗效探讨(附3例分析)[J].临床放射学杂志,2022,41(04):761-763.DOI:10.13437/j.cnki.jcr.2022.04.020.