作者：刘雪逸，朱炜，南京医科大学鼓楼临床医学院麻醉科

老年病人由于衰老、共病、衰弱等多方面因素，围术期风险显著增加。对于年龄大于75岁的高龄病人，如何预警、如何预防由于病人自身的基础疾病以及脆弱的脏器功能导致的围术期不良事件的发生，成了围术期管理的重点与难点。而年龄大于90岁的超高龄病人的机器人辅助下胸腹部大手术，由于特殊术式、体位、气腹压、围术期血流动力学的被动波动等特点，更是当代麻醉医生所要面临的巨大挑战。

1.临床资料

1.1一般资料

病人男性，92岁，因发现胸背部隆起不对称4年余入院。病人1个月前体检发现肾占位，自诉平时无疼痛、无畏寒、无发热、无腹痛腹泄、无肉眼血尿，无排尿困难，转入我院。拟以“左肾占位”收入院。病程中，病人食欲、睡眠正常，排尿如上述，大便正常。既往有“糖尿病史”十余年，高血压病史50年，药物治疗效果基本满意；COPD病史20年。无其他特殊病史可询。

入院查体：体温：36.6℃，脉搏：72次/min，呼吸：18次/min，血压：165/85mmHg，体质量：70kg，身高：170cm，神志清，精神可。

1.2检查

1.2.1心脏超声：提示左房增大（4.56cm×6.0cm），左室内径为48mm，LVEF为51%；E/A＜1。二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻-中度返流、主动脉瓣增厚钙化，左室舒张功能减退。心电图示：心率为77次/min，窦性心律不齐，ST-T改变。

1.2.2实验室检查：脑钠肽为289pg/mL；肌酸激酶为43U/L，血清尿素氮为13.22mmol/L，血清肌酐为155.4μmol/L。

1.3围术期麻醉管理

1.3.1术前准备：完善术前检查，了解相关器官的功能状态，综合评估病人的呼吸、循环、活动能力、营养、衰弱情况，系统评价手术耐受力。

病人美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅳ级；术前2周无呼吸系统感染，肺功能提示重度阻塞性为主的通气功能障碍；代谢当量5分，心功能Ⅱ级，修正的心脏指数1个；日常工具活动量表评分23分；微型营养评估量表评分10分；多维衰弱状态评分3分；简易智力评估量表评分3分。术前麻醉科门诊建议病人进行2周的呼吸肌力与运动氧耐力训练，改善吸气肌的耐力、功能活动性。

1.3.2麻醉管理

1.3.2.1诱导前容量的调控：入室后通过超声测量下腔静脉相关参数，调整输液方案，于诱导前30min输入晶体液300mL，复测下腔静脉提示补液试验有效；入室后即在超声引导下行桡动脉穿刺，监测血气指标。

1.3.2.2诱导前准备：阿托品0.5mg，芬太尼0.05mg静脉推注；右美托咪定17.5μg静脉滴注（15min输完）。纤维软镜技术充分阻滞喉上、喉返及舌咽神经在口咽部与喉咽部的分支，同时实施气管内表面麻醉技术。

1.3.2.3麻醉诱导：咪达唑仑1mg；1%丙泊酚50mg；芬太尼0.3mg；维库溴铵8mg；

1.3.2.4机械通气：VT：8mL/kg，f：8次/分，I：E=1：2.5，Ppeak：12cmH2O，吸入气氧浓度为50%。

1.3.2.5麻醉维持：1%丙泊酚0.04mg/（kg·min），顺式阿曲库胺1.8μg/（kg·min），右美托咪定4μg/h（2μg/mL）；瑞芬太尼0.02μg/（kg·min）（25μg/mL）；芬太尼0.05mg/h静脉推注。

1.3.2.6循环的调控：在测量动脉血气的时间点同时记录心输出量（cardiacoutput，CO）、每搏变异量（stroke volumn variation，SVV）。七氟醚间断调控血压，必要时静脉推注去甲肾上腺素1.6～4.0μg（1.6μg/mL）。

1.3.2.7停药：分别于手术结束前45min、30min、8min停止右美托咪定、顺式阿曲库胺及丙泊酚的持续泵注。手术结束前15min给予芬太尼0.1mg静脉推注，接入静脉镇痛泵（芬太尼0.8mg+地塞米松10mg+盐酸昂丹司琼8mg）。手术结束前15min每隔5min减少1/3的瑞芬太尼泵注量，直至手术结束。

1.3.2.8术中体液出入量：手术时长为3.5h，输注晶体液为1100mL，胶体液为500mL，尿量为700mL，出血量为450mL，输血量为400mL。总入量为2000mL，总出量为1150mL。采用目标导向的液体管理策略，动态监测CO、SVV，及时调整。结合超声等综合诊疗手段调整病人补液的种类、方法及速度。

入室后，诱导前08：20～08：50输注复方氯化钠溶液300mL，08：50～09：20输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（万汶）200mL；09：20～11：30输注万汶300mL，复方氯化钠溶液600mL；11：30～13：00输注红细胞悬液400mL，复方氯化钠溶液200mL。

1.3.2.9麻醉后监测治疗室（post anesthesia care unit，PACU）：术后45min病人拔管，无疼痛及不适感，安返病房。病人术后5min即有睁眼动作，25min开始恢复自主呼吸（潮气量：300mL，呼吸：21次/min），此时尝试让病人浅镇静下保持自主呼吸。术后40min病人自主呼吸时，潮气量为420mL，呼吸为16次/min，同时意识恢复，可执行指令动作，吸空气5min后拔管。在PACU病人机控下，腔静脉超声显示呼气末下腔静脉（inferior vena cava，IVC）＜1.5cm。按110mL/h的生理需要量给予病人液体维持。返回病房前MMSE评分为3分，VAS评分为2分。

1.4治疗结果、随访及转归

3d后病人平安出院，定期3个月门诊复查，未见特殊情况。

2.讨论

本例为超高龄老年病人，虚弱指数高，既往合并多种基础疾病，围术期发生血流动力学巨幅波动以及恶性心血管不良事件的概率明显增加。机器人手术由于围术期气腹压、体位等特殊要求，对病人血流动力学影响显著。该例高龄老人，没有回顾性的围术期血流动力学及管理流程数据可以借鉴。现将本例病人的围术期管理要点提供如下。

2.1药物的剂量与浓度

90岁老年人的肝脏质量及血流量均较青年人减少达40%～50%。术前超声也提示此病人肝脏体积减少，门静脉充盈不良。在围术期各相关节点如建立人工气腹、体位调整、术中一过性的各项操作等是病人血流动力学波动的主要原因。鉴于此，我们以全凭静脉麻醉为基础，维持相对合理麻醉深度的情况下（BIS维持在45～65），在各相关节点病人出现循环短暂性波动时，利用吸入麻醉药（七氟醚）血气分配系数低（0.63）、对心血管的抑制小、吸收清除快、可控性好等特点，对病人循环系统进行短暂地调节。此病人围术期血压波动维持在基线的正负10%以内，循环稳定。

2.2循环的管理要点

2.2.1关注输液的速度与量：对超高龄病人的液体补充需关注的是量与速度。我们诱导前30min输入了晶体液300mL，约为术前禁食量的1/3。以CO、SVV为目标导向的液体管理目标，同时兼顾病人各项大循环、微循环指标，根据动态监测的循环参数，综合调整。此病人至安返病房前，体液出入量基本平衡。

2.2.2利用连续性无创的指标指导血流动力学的调控

2.2.2.1利用超声技术指导液体治疗：诱导前，自主呼吸呼气末，IVC＜1cm，提示存在容量相对不足，于诱导前30min输入晶体液300mL；诱导前补液后，自主呼吸呼气末，IVC＞1cm，提示补液试验有效；PACU拔管前，呼气末，IVC＜1.5cm，提示此时病人容量反应性好。

2.2.2.2利用脉搏指数连续心输出量（PICCO）监测病人的CO与SVV：结合动脉血气，在相应的时间点测量病人的动脉血气，从不同角度考量病人的心功能、循环状态、心肺交互功能等。手术开始后（9：26）：CO为3.4L/min、SVV为15%，提示心排量较低，可能与容量不足有关，考虑补充血容量，按生理需要量补充容量，同时继续补充术前禁食量300mL；11：30时，CO上升为4.7L/min，SVV为10%，证明液体治疗有效。但术者此时开始挖肾肿瘤，吸引器不断吸出血液，1h内共吸出血液约450mL，Hb下降至78g/L。

12：09复测血气，此时SVV下降至5%，CO也下降到4.1L/min，同时血压从130/90下降至90/60mmHg，心率从70次/min下降至55次/min。分析原因，如果CO和SVV同时升高，说明病人心功能良好，对容量有很好的调节能力；如果CO升高，SVV下降至10%以下，说明容量足，且心功能良好；如果CO降低，SVV升高大于14%，说明容量不足，需要补充容量；如果两者都降低，说明心脏不能耐受容量；本例病人在出血速度较快的情况下，SVV没有升高，却下降至5%，CO也同时下降，说明与病人心功能降低有关，可能是出血速度快，导致红细胞压积和血压降低，使心肌供氧减少，心脏功能受到影响。

故一方面用去氧肾上腺素40μg升高血压，增加冠脉灌注压，一方面输血400mL提高Hb浓度，增加心肌供氧。至12：54，血压恢复至140/90mmHg，SVV增至11%，尿量由35mL/h增至100mL/h。但此时CO降低为4.1L/min，考虑病人高龄，可能由于红细胞压积下降，引起心肌氧耗增多，冠脉灌注不良。故综合考虑给予输血400mL，速尿5mg静脉推注，术后在PACU的下腔静脉超声也提示病人的液体反应性良好。病人整个围术期乳酸水平相对平稳，也佐证了病人围术期组织灌注良好。

2.3呼吸功能的维护

由于机器人手术的特殊性，病人不可避免地出现围术期被动性PaCO2增高，同时病人有COPD病史20年，机械通气期间容易产生内源性呼气末正压，加重CO2潴留；同时机器人手术人工气腹的建立，是CO2潴留的重要叠加因素。临床上容易忽略的是吸气时间的调节，在总呼吸时长不变的情况下，对此类病人的通气治疗策略应该为低通气，慢频率，长呼气。而不是在有CO2潴留的时候增加呼吸频率，导致呼吸周期变短，呼气时间缩短。

同时，此病人长时间手术存在肺泡萎陷以及通气血流比值失调的问题，故我们采取肺复张策略辅以长呼气，避免了大潮气量引起的肺损伤。通过调整呼吸参数，结合肺复张策略，调整病人的呼吸力学指标，尽量使PaCO2接近病人术前的水平。

2.4快速康复外科（ERAS）理念下的早期复苏、早期拔管的问题

如何在保证血流动力学平稳，镇痛疗效的情况下，让超高龄、长时程手术的病人早期复苏、早期拔管、早期康复是时代赋予麻醉医生的历史使命。为此：（1）术前即通过纤维软镜技术在纤维支气管镜辅助下完成口咽、喉咽及气管内表面麻醉，既减少了诱导药物的剂量，又降低了插管与拔管的应激反应。（2）针对超高龄老人药代学、药动学与药效学的特点，术结束前应尽早一次停止或减少右美托咪定、顺势阿曲库铵、丙泊酚及瑞芬太尼的泵注剂量，直至手术结束。

同时，为了保证病人的镇痛效果，提高病人的满意度、舒适度，手术结束前给予一定剂量的芬太尼，并接入静脉镇痛泵。转入PACU后，密切监测病人各项生命体征，关注病人何时睁眼、开始恢复自主呼吸及意识，待病人可执行相关指令动作，脱机试验后拔管。拔管后病人无咽喉部不适，无剧烈呛咳，无恶心呕吐。这可能与阻滞了舌根部呕吐反射的传入分支，同时与气管内的局麻药减少了全麻药的用量有关。

由于肺保护性通气策略的实施，病人术后分泌物较少、自主呼吸恢复快且无CO2潴留。至出院前无肺部并发症的发生。该例高龄病人手术时长达3.5h，镇痛效果满意，3d后出院。术后3个月随诊无不良反应及相关并发症的发生。

复查脑钠肽2021pg/mL，肌酸激酶43U/L，血清尿素氮7.22mmol/L，血清肌酐105.4μmol/L，肾功能明显改善。系统评估病人器官功能显示：代谢当量为5分，心功能为Ⅱ级，修正的心脏指数为1个；日常工具活动量表评分为24分；微型营养评估量表评分为10分；多维衰弱状态评分为3分，MMSE评分为3分，基本恢复至术前水平，无认知功能障碍。

来源：刘雪逸,朱炜.超高龄老人行机器人辅助肾肿瘤挖除的麻醉管理1例报告[J].实用老年医学,2022,36(12):1308-1310.