作者：黎黧，邓姗，广西壮族自治区妇幼保健院妇科，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇科内分泌与生殖中心，国家妇产疾病临床医学研究中心

病例资料

患者陈某，５８岁，因“绝经７年，检查发现子宫内膜增厚１月余”于２０２２年２月于北京协和医院住院治疗。

患者适龄婚育，Ｇ２Ｐ１，顺产１次。１９９２年放环避孕至２０１９年取出。既往月经规律，４～５ｄ／３０ｄ，量中，痛经（＋）。２０１５年绝经，２０１３年开始绝经激素治疗（ＭＨＴ），初始用“来月经方案”，２０１８年６月改为“不来月经方案”（补佳乐１ｍｇ＋达芙通５ｍｇ）至２０２２年２月。２０２１年１月至２０２２年１月期间曾出现２次点滴阴道流血，未能湿透护垫，暗红色，偶伴下腹隐痛，持续约２ｄ自行干净。２０２２年１月２０日于北京协和医院行子宫双附件超声（经阴道）检查示：子宫大小５．２ｃｍ×４．２ｃｍ×３．９ｃｍ，肌层回声均，子宫内膜及宫颈管内膜均增厚，子宫内膜厚约０．７ｃｍ，内回声欠均；宫颈管处内膜增厚，前唇１．１ｃｍ，后唇１．０ｃｍ。门诊建议行宫腔镜检查收入院。

既往史：２０２０年外院诊断“亚临床甲状腺功能减退”，曾不规则口服“雷替斯”，现已停药，内分泌科门诊随诊；２０２２年１月抽血查甲状腺功能正常，余无特殊。

查体：身高１６５ｃｍ，体重６１ｋｇ，体质量指数（ＢＭＩ）２２．４１ｋｇ／ｍ２。阴道检查示：宫颈常大，表面光滑、可见宫颈腺囊肿，无接触性出血及触痛。

辅助检查：液基细胞学检查（ＴＣＴ）、宫颈人乳头瘤病毒（ＨＰＶ）检测正常；血清肿瘤标志物：ＣＡ１２５、

ＣＡ１９９、癌胚抗原（ＣＥＡ）、甲胎蛋白（ＡＦＰ）均在正常范围内；血清卵泡刺激素（ＦＳＨ）７３．３７Ｕ／Ｌ、雌二醇（Ｅ２）１０．５６ｐｇ／ｍｌ（３８．６５ｐｍｏｌ／Ｌ）。

宫腔镜检查：术中探宫腔深７．５ｃｍ，宫颈管内大量粘稠的透明粘液，水冲洗难以脱离，需用卵圆钳钳取；宫颈管宽大，管壁见栅栏样腺体结构，表面覆盖多量粘稠白色半透明粘液；宫颈管内膜稍充血、增厚，宫颈管中段局部见０．３ｃｍ红色带蒂息肉样赘生物（图１Ａ～Ｃ），表面呈分叶状，基底部可见树枝状血管，自蒂部电切环切除；另外，切破多个宫颈腺囊肿，推挤出更多粘液，将所有粘液组织送细胞学检查；宫腔呈窄筒状，内膜稍厚，右侧输卵管开口未见，宫腔左前壁可见粉红色子宫内膜息肉样赘生物（图１Ｄ），大小约０．５ｃｍ，予以电切环切除。术毕可见宫腔及宫颈管内无异常占位（图１Ｅ、Ｆ）。

术后病理：子宫内膜息肉；宫颈内膜息肉；子宫内膜组织示凝血及极少许破碎的子宫内膜间质；宫颈管粘液组织中见少许破碎的鳞状上皮及柱状上皮。

诊断：子宫内膜息肉；宫颈管息肉；慢性宫颈内膜炎；宫颈腺囊肿；绝经后；围绝经综合征；亚临床甲状腺功能减退。

患者术后无阴道流血，继续ＭＨＴ治疗（补佳乐１ｍｇ＋达芙通５ｍｇ）。术后１个月于北京协和医院门诊复诊，自觉围绝经期症状控制满意；复查子宫双附件超声（经阴道）示：子宫大小正常，子宫内膜厚约０．４ｃｍ，边界清，双附件区未见明显异常。

病例讨论

一、绝经后宫颈内膜增厚的鉴别诊断思路

宫颈的阴道部分为鳞状上皮覆盖，表面光滑。宫颈管黏膜上皮主要为单层高柱状细胞，高２０～３０μｍ，宽５～９μｍ，排列在细胞基底部，偶尔会有核重叠现象。黏膜层有许多腺体，能分泌碱性黏液，形成宫颈管内的黏液栓，粘蛋白中含有酸性粘多糖和少量中性粘多糖，能将宫颈管与外界隔开。在正常的宫颈管上皮，很少观察到核分裂象，核仁通常不清楚。在反应性、再生性和肿瘤性病变中，可出现核增大、明显核仁和分裂象。

宫颈管上皮中还可见其他类型的细胞：杯状细胞，当出现大量杯状细胞时，称为肠上皮化生；纤毛细胞，当大量出现时，称为纤毛（或输卵管）化生，纤毛细胞本身可形成大而深染的核，从而类似肿瘤细胞，因此在诊断宫颈管原位肿瘤时要仔细寻找纤毛细胞；储备细胞，位于柱状上皮之下，可分化为纤毛细胞和粘液细胞；内分泌细胞，具有嗜银性，可能是某些神经内分泌肿瘤的起源。

宫颈管上皮结构可平坦，也可呈绒毛状，后者是由于上皮内陷到间质引起，并可形成细长的裂隙。这些裂隙并非真正的腺体。当裂隙所衬上皮增生时，可形成类似于腺泡的模式。增生形成的侧向管道，称为隧道样腺丛。良性腺体伸入间质的深度一般不超过５ｍｍ。宫颈管细胞在月经周期中仅发生轻微的形态学改变［１］。

宫颈上皮的病变可从炎症性病变、化生性病变及瘤样病变、鳞状上皮肿瘤前驱病变以及各种类型的肿瘤病变等不同方面［２］进行鉴别诊断，最重要的是通过组织病理学除外肿瘤性病变，同时也要学习对非肿瘤病变进行识别，这部分的知识通常不受重视。

（一）子宫颈炎症性病变

包括急性、慢性子宫颈炎，子宫颈息肉，淋巴瘤样病变和子宫颈结核。

１．急、慢性宫颈炎：常见于育龄期女性。

２．宫颈息肉：临床最为常见，但病因并不清楚，可能与慢性炎症相关的局灶性增生、对雌激素水平升高的异常局部反应或宫颈血管引起的局部充血有关。宫颈息肉的来源分两种：一是慢性炎症刺激使宫颈管黏膜组织局部增生，自宫颈黏膜基底部向宫颈管突出形成息肉，可单发，也可多发。宫腔镜下表现为颜色粉红或鲜红，柔软脆弱，触之易出血（如图２Ａ示）。二是来源自宫颈阴道部鳞状上皮，表面为复层鳞状上皮所覆盖。宫腔镜下表现为颜色浅红，质较韧，基底较宽，常脱至宫颈外口以外（如图２Ｂ示）。宫颈息肉通常带蒂，大小在２～３０ｍｍ之间，可能来自于宫颈管的任何部位，恶性率极低，但相比于无症状的息肉，有症状的息肉恶性率更高。宫颈息肉可在诊室通过扭转或撕扯根部去除。然而，这些方法通常会在宫颈管内留下残余的息肉组织，可能与息肉复发率较高有关。宫腔镜是诊断宫颈息肉的位置、数量和大小最有效的方法，其不仅可以精确暴露息肉蒂部，并且可以帮助诊断和治疗并发的无症状宫内病变［３］。

３．淋巴瘤样病变：为良性的、自限性的淋巴细胞增生性病变。好发于育龄期女性，少数病例伴有巨细胞病毒、ＥＢ病毒感染。可表现为阴道出血、腹

痛及异常细胞学结果。

４．宫颈结核：几乎都是由输卵管和子宫内膜等上生殖道结核播散而来，宫颈管内膜为易感部位，宫颈外口则很少累及。可表现为宫颈增大、外口凸凹不平，质地较脆，表面呈颗粒状并可有溃疡形成，容易误诊为癌性病变。

（二）子宫颈化生性病变及瘤样病变

子宫颈上皮可以发生不同类型的化生性病变及瘤样病变（非肿瘤性增生），其好发年龄或人群、临床特点等详细信息见表１。

（三）宫颈肿瘤

除常见的鳞癌、腺癌，还有少见的上皮性肿瘤、神经内分泌肿瘤、间叶性肿瘤，以及色素性、生殖细胞、滋养细胞、淋巴细胞和继发性恶性肿瘤。

二、宫腔镜用于宫颈管病变的诊治价值

人们往往认为宫腔镜主要用于诊断和治疗宫腔内病变，忽略了宫颈管内隐藏的各种病变，从而延误治疗。实际上，宫颈管是腺上皮和（或）鳞状上皮相关的各种病理学改变的起始点，宫腔镜在宫颈管良性病变、宫颈管发育异常的诊断和微创治疗方面有着不可或缺的作用［５］。

（一）宫颈管良性病变

１．宫颈腺囊肿：位于宫颈阴道部，宫腔镜下表现为半透明粉色，与周围黏膜相似，在检查过程中，很容易被膨宫液的压力压扁，单纯依据镜下所见就可诊断，甚至可不需组织学确认。

宫颈腺囊肿绝大部分是宫颈的生理性改变，通常无症状，病灶往往可以自然吸收，一般无需治疗。但是当囊肿增大，导致表面血管自发破裂造成出血的时候或当囊肿阻碍经血的流出和（或）在胚胎移植时使导管进入困难的时候需要治疗。宫腔镜治疗宫颈腺囊肿时可用微型机械设备（剪刀或抓钳）或者双极切开囊肿让囊液流出并完全排空。在这个过程中出血是极少的，可以不用止血。

２．宫颈息肉：宫颈息肉较常见，与自宫颈外口拧除的方法比较，宫腔镜治疗在准确定位同时充分评估息肉（如数量、尺寸、与输卵管开口的位置关系、质地、基底部的特征、与邻近内膜的关系、浅表血管化及是否伴发其他疾病等）以及减少复发等方面具有明显优势。因为１５％～２０％的宫颈息肉起源于子宫内膜，而且超过２５％的患者同时合并子宫内膜息肉［６］，使用宫腔镜同时进行评估和处理是合理的。

直径＜０．５ｃｍ的宫颈息肉，术中使用剪刀优于抓钳，因为息肉含有纤维成分，仅仅通过抓钳牵拉、旋转去除有蒂息肉或机械性刮除息肉的方法很难完整地去除息肉，复发风险较大。对于直径＞０．５ｃｍ的息肉推荐使用５Ｆｒ的双极切割息肉底部。最近兴起的双极电钩利用双极电轴的旋转和横向移动可以更容易接近息肉根部，使息肉切除更简单，并且可以减少对宫颈肌层的切割过深。

３．宫颈粘连：宫腔镜直视下评估宫颈的粘连，能准确判断粘连的范围、程度、结构、连续性和粘连

的特殊形态。

宫颈粘连如继发宫腔积液（血或脓）等临床症状时则需要治疗［７］。对于绝经后的女性，超声检查确定宫腔内存在无回声区，尤其当子宫内膜厚度＞０．４ｃｍ以上时需要进行治疗［８］。以往使用Ｈｅｇａｒ扩张棒属于盲法暴力扩张，容易形成“假道”，严重者可导致子宫穿孔。超声监视下宫腔镜探查是推荐的方法。

４．宫颈肌瘤：宫颈肌瘤手术治疗时应考虑到合并子宫体弥漫性平滑肌瘤病的可能。除此之外，治疗方式还需要充分考虑肌瘤的位置、患者的年龄、孕产情况以及患者的生育愿望。

５．骨化生：骨化生是宫颈管发生的一种罕见病变，常继发于环形电切术（ＬＥＥＰ）和宫颈锥切术后，与瘢痕组织的营养不良和钙化有关。骨化生发生可能导致不孕、盆腔痛、慢性宫颈炎、突破性出血以及白带增多。宫腔镜下可以发现钙化沉积，但是确诊需要依靠病理学检查的结果。

６．宫颈子宫内膜异位症：常表现为阴道出血（有时量比较多）、性交不适、继发痛经和慢性盆腔痛，这些症状的发生与子宫腺肌症和多灶性盆腔子宫内膜异位有关。宫腔镜下宫颈子宫内膜异位症表现为宫颈管内外有点状黏膜损伤，陈旧血液可从病灶处渗出，但是确诊需要依靠病理学诊断。

（二）癌前病变

一般而言，宫颈癌前病变都是通过细胞学－阴道镜－活检的三阶梯方法进行筛查。但当宫颈鳞柱状细胞转化区（ＳＣＪ）处于宫颈管内（常见于绝经后女性），或者细胞学提示高级别鳞状上皮内病变而阴道镜检查结果阴性时，提示病变可能位置较深，传统的方法是做宫颈管刮宫（ＥＣＣ）和／或锥切。但随着宫颈癌筛查手段的更新迭代，以及宫颈高级别鳞状上皮内病变的年轻化趋势，如何在诊治病变的同时更大程度地保留生育能力的问题接踵而至。宫颈管内镜检查因其侵袭性小、对组织的损伤小等优点更容易被年轻患者接受，其手术操作也适用于宫颈癌前病变手术治疗失败的患者，因为宫颈管内镜可以准确显示出遗留病变的位置、程度，能更好地评估再次行ＬＥＥＰ和锥切术的深度。

宫颈管内镜技术突破了传统宫颈管检查技术的局限，也可以应用于门诊手术中，并且适用于传统的阴道镜分级标准［ＩＦＣＰＣ（２００２）］。宫颈管内镜利用生理盐水进行膨宫，可以冲掉血液和黏液提高视野的清晰度。灌流液压力应该维持在３０～５０ｍｍＨｇ，以免造成宫颈管形态、颜色和血管的改变。由于宫颈管内腔隙狭小，需要将光源强度减弱，以减少光源反射对不透明区域的影响。配合醋酸等染色方法，有利于识别宫颈管内上皮内瘤变。有经验的宫颈管内镜医生可以准确地查明宫颈病变的界限，为妇科医师制定手术方案提供可靠依据，并可准确地切除病变，同时更大程度地保留宫颈结构，进而改善生育结局［９］。

【病例点评】

宫颈的良性病变很少被人重视，不得不承认，是宫腔镜打开了我们认识宫颈病变的一道新的大门。与异常子宫出血和不孕相关的宫颈管占位性病变固然是需要处理的，而那些非占位性病变，如慢性宫颈管炎、化生性病变，或宫颈腺囊肿也常造成分泌物增加、水样白带和／或不孕，却往往为医生所忽视。缺乏经验的医生即便采用了宫腔镜的检查方法，也经常对宫颈病变视而不见。生殖外科医生的视野不应只局限于排除恶性病变，而应该具有更多识别和处理影响生育的良性病变的能力。

绝经后激素低落，生殖道上皮萎缩，除容易出现宫颈内口粘连（继而宫腔积液）外，也可因外口萎缩粘连而造成颈管内积液，而且往往是极其粘稠的粘液，不乏被超声甚至核磁误诊为宫颈内膜增厚的情况。另外，转化区的内移也使宫颈病变更加隐匿。而宫腔镜技术的出现和普及使我们有了比阴道镜更深入的视野，在疾病的诊断和治疗中更加得心应手。

参考文献略。

来源：黎黧,邓姗.绝经后宫颈管内膜增厚1例[J].生殖医学杂志,2023,32(07):1096-1100.