本文经陈恩强教授授权发布，未经允许请勿转载。

导读

内脏利什曼病（visceral leishmaniasis，VL），又称黑热病，是一种由利什曼原虫经白蛉叮咬感染所引起的寄生虫病。由于VL的临床表现复杂、不典型，在临床实践中容易误诊甚至漏诊；如果得不到及时有效的治疗，VL的死亡率极高。因此，早期诊断VL至关重要。近日，四川大学华西医院陈恩强教授团队报道了一例不明原因发热、脾肿大的VL病例，并通过宏基因组二代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）进行诊断，为该类患者的临床诊治提供参考。

病例资料

患者男，34岁，主因“反复发热伴干咳1个月”于2022年4月16日转诊至四川大学华西医院就诊。

现病史：入院前1个月左右，患者突然无明显原因发热，体温最高达40.6℃。发热通常发生在下午，夜间达到高峰，服用退热药后可恢复正常；并伴有寒战、频繁干咳、头晕和疲劳，无恶心、肌肉疼痛、头痛、腹痛、腹泻或其他不适。患者于当地医院接受抗菌和抗病毒治疗1周，体温无明显下降。近1个月以来，患者体重减轻约5 kg。

既往史：11年前确诊慢性乙型肝炎，入院前2周接受恩替卡韦治疗。3年前确诊脾肿大。10年前曾前往中国VL流行地区之一新疆库尔勒。否认放射性或有毒物质接触史。

辅助检查：白细胞计数2.65×109 cells/l；中性粒细胞百分比50.5%；淋巴细胞百分比38.5%；血红蛋白含量90 g/l；血小板计数79×109 cells/l；丙氨酸氨基转移酶66 U/l；天冬氨酸氨基转移酶74 U/l；纤维蛋白原2.33 g/l；降钙素原0.21 ng/ml；血清铁蛋白8089 ng/ml；血清IL-2受体5221.0 U/ml；CMV DNA 4.72×102 copies/ml；EBV DNA 1.08×102 copies/ml；IgG 17.5 g/l；NK细胞43 cells/μl；CD4+细胞326 cells/μl；CD8+细胞418 cells/μl。

疱疹病毒、风疹病毒、刚地弓形虫、支原体和衣原体IgM抗体均呈阴性；未检出引起呼吸道感染的常见病毒；显微镜下粪便中未发现寄生虫卵；丙型肝炎抗体、艾滋病毒检测和梅毒检测均呈阴性。抗核抗体和抗可提取性核抗原抗体、肿瘤标志物、血清（1,3）-β-D-葡聚糖试验、半乳甘露聚糖试验、IFN-γ释放试验和血培养均未见明显异常。骨髓穿刺显示活动性增生，但未见其他明显异常。超声显示双侧锁骨上区及左侧腋窝淋巴结肿大，结构异常，但穿刺活检细胞学仅见少量淋巴细胞。腹部增强CT显示脾脏增大（14.55×7.64 cm）（图1A）。

图1  腹部CT结果

(A)2022年4月21日；(B)2022年5月15日

诊治经过

本病例为不明原因发热、脾肿大，不除外由EBV引起噬血细胞综合征的可能性。给予甲泼尼龙、阿昔洛韦和更昔洛韦治疗后，患者仍有发热。发热和脾肿大的原因尚不清楚。外周血mNGS检测到婴儿利什曼原虫（L. infantum）、杜氏利什曼原虫（L. donovani）（图2）和EBV。然而，疾病控制与预防中心行rK39抗体检测，结果为阴性。再次行外周血mNGS检测，再次检出婴儿利什曼原虫（L. infantum）和EBV。因此临床诊断为黑热病，并于4月26日给予患者葡萄糖酸锑钠（sodium stibogluconate，SSG）治疗。

图2  外周血mNGS检测结果

每日给予患者SSG 600 mg，连续2个疗程（每个疗程连续7天，间隔5天）。用药第4天患者体温峰值明显下降，完全恢复正常（图3）。服药2个疗程后复查：白细胞计数3.35×109 cells/l；血红蛋白含量112 g/l；血小板计数148×109 cells/l；血清IL-2受体792.0 U/ml；血清铁蛋白592 ng/ml；CMV DNA和EBV DNA检测不到。脾脏部分缩小（13.79×6.30 cm）（图1B）。患者的临床症状和实验室指标均有所改善，并于2022年5月17日出院。

图3  患者体温的变化

小结

VL是一种易被忽视的感染性疾病，诊断主要基于流行病学史、临床表现和实验室检查结果。VL的主要临床表现为不规则发热、肝脾肿大、血细胞减少、高γ-球蛋白血症和体重减轻。诊断金标准为在穿刺物涂片上查见利什曼原虫，或穿刺物培养阳性。此外，血清学检测也是诊断VL的常用方法，具有快速、无创、灵敏度高的优点，如rK39抗体检测可用于VL的早期诊断。当传统检测方法无法发现病原体时，mNGS是一种重要的补充检测方法。

本例患者临床表现非特异性，常规筛查方法（包括病毒和非典型病原体筛查、血培养、肿瘤标志物和免疫指标）均未能明确病因。骨髓及淋巴结穿刺均正常。而在外周血mNGS检测到婴儿利什曼原虫（L. infantum）和杜氏利什曼原虫（L. donovani）。据既往报道，杜氏利什曼原虫（L. donovani）的基因序列与婴儿利什曼原虫（L. infantum）具有较高的同源性。进一步序列比对可能会导致报告出两种利什曼原虫感染的结果。本病例优先考虑序列读取较高的婴儿利什曼原虫（L. infantum）。第二次mNGS只检测到婴儿利什曼原虫（L. infantum），可能支持这一推测。根据VL的诊断，经SSG治疗后患者病情有所改善。

mNGS作为一种全面、直接的检测方法，由于经济成本和检测条件等问题，不太可能在短期内取代传统的诊断技术。然而，如果mNGS能够与传统的检测方法相结合，将最大限度地实现传染病的准确诊断。

陈恩强 教授

四川大学华西医院副研究员、硕士生导师

四川省学术与技术带头人后备人选

中华医学会感染病学分会青年委员会副主任委员

中华医学会肝病学分会药物性肝病学组委员

中华医学会感染病学分会病毒性肝炎学组委员

中华医学会病毒学分会临床病毒学组委员

中国医师协会循证医学分会青年委员会委员

四川省医学会感染专委会青年委员会副主任委员

四川省肿瘤学会肝癌专委会委员

四川省医学会罕见病专委会常委

参考文献：Lan-Qing Li, Yiju He, Ting Liu, Jing Zhou, En-Qiang Chen. Fever of unknown origin and splenomegaly: a case report of visceral leishmaniasis diagnosed by metagenomic next-generation sequencing. Future Microbiol. 2023 Jul 31. doi: 10.2217/fmb-2023-0038.