作者：侯运，罗林丽，四川大学华西第二医院麻醉科

1.病例资料

患者，女，27岁，因“停经36+1周，咳嗽2 d”入院；患者3岁起出现脊柱侧弯，13岁时因Cobb角>70°，曾行两次脊柱侧弯矫正术，目前Cobb角30°左右；两年前因胸廓畸形呼吸困难，肺功能重度受损，行两次左侧胸廓成形术，呼吸功能有所好转；CT提示“脊髓分裂症”。现患者停经36+1周，2 d前出现咳嗽，伴白色黏液痰，偶有平卧时呼吸困难，需垫枕头，一般活动稍受限。

入院体格检查：体温36.5℃，心率 92次/min，血压129/84 mmHg，呼吸22次/min， 身高147 cm，体重53 kg。患者脊柱扭转，胸廓向左侧倾斜，双肩不在同一水平线上，椎间隙扪不清；呼吸时右侧胸廓起伏明显；入院血气分析：pH 7.37，PaCO2 34.5 mmHg， PO2 85.5 mmHg，BE -4.4，HCO-3 20.2 mmol/L，余未见异常；肺功能：肺通气储备功能中度下降；存在极重度阻塞为主的混合性通气功能障碍。

X线：脊柱向右侧弯、扭曲，生理曲度失常，胸腰椎失稳，部分胸椎及椎弓附件骨形态失常，椎间隙显示不清，胸腰骶椎后方见内固定器影，未见断裂征象；超声心动图：左室假腱索形成，左室收缩功能值正常（EF 63%，FS 33%）。入院诊断：妊娠合并脊柱侧弯；妊娠合并上呼吸道感染；脐带绕颈1周； G1P0，36+1周宫内孕，头位，单活胎待产。经多科会诊，予以抗感染祛痰、翻身拍背、调节电解质紊乱等治疗后拟于入院第7天（孕37周）行剖宫产。

术前禁食6 h，禁饮4 h，入室后常规监测：心率 96次/min， 血压122/91 mmHg，血氧饱和度98%，呼吸25次/min，术前血气分析：pH 7.42，PaCO2 36.75 mmHg，PO2 88.5 mmHg，BE -0.2，HCO-3 24 mmol/L;充分预氧后依次给予瑞芬太尼50 μg、丙泊酚100 mg、罗库溴铵30 mg，可视喉镜下顺利插入气管导管（6.5#），2%七氟烷维持麻醉，予以容量控制通气模式（潮气量400 mL，频率24次/min，吸呼比1∶2，PEEP 5 cmH2O），同时开始手术，5 min后取出胎儿，Apgar 评分1-5-10 min分别为10-10-10分，断脐后静脉给予咪达唑仑2 mg、舒芬太尼15 μg， 术中血气分析：pH 7.443，PaCO2 35.1 mmHg，PO2 443 mmHg， BE 0，HCO-3 24 mmol/L;取出胎儿后予以膨肺，手术历时45 min，术毕给予曲马多100 mg， 拔管前以阿托品0.3 mg、新斯的明1 mg拮抗肌松，双侧腹横筋膜阻滞镇痛，静脉镇痛泵减轻患者术后疼痛；拔管后转入ICU，术后恢复良好，手术后第3天转入普通病房。

2.讨论

脊柱侧弯为冠状面上脊柱的侧方弯曲，常伴有不同程度的脊柱旋转；随着Cobb角增大，伴随的呼吸循环功能受损逐渐加重。单纯的脊柱侧弯会导致限制性通气功能障碍和呼吸肌功能受损。在儿童时期会影响肺的形成、生长和发育，在肺成熟前发生侧弯可以导致最终肺泡数量减少；早发和严重性脊柱侧弯会显著增加肺血管阻力并最终导致肺动脉高压，侧弯角度>65°的患者常见肺血管结构永久性改变；脊柱侧弯患者双肺发育往往不对称，左右肺常常存在不同程度的通气血流比例失调；胸壁压迫以及低氧血症引起肺血管收缩，导致肺动脉高压，右室肥大，甚至右心室衰竭；合并马凡综合征患者可能会有二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，升主动脉近段动脉瘤和传导系统异常；严重和进展性的脊柱侧弯可因心肺衰竭导致死亡。

由于胸廓相对固定，此类孕妇分钟通气量的增加主要由膈肌完成，随着子宫持续增长，腹内压不断增加，挤压无顺应性的胸廓，导致通气血流比例失调和动脉血氧分压下降，妊娠晚期肺功能下降更为严重，所以妊娠晚期和分娩过程孕妇及胎儿面临着严峻的呼吸循环衰竭风险。

与常人相比，他们椎管内麻醉药使用量无明显差异，但是椎管内穿刺会更困难，不仅仅存在间隙确定困难的问题，还存在椎体水平旋转和侧方位成角导致的穿刺中点定位和进针角度调整困难的问题。合并脊柱侧弯的孕妇往往较为矮小，可能会存在颈短、张口受限或者其他影响气管插管的畸形。由于体内激素的变化，可能还合并有喉头水肿和气道结构性改变等导致困难气道的问题。由于胸腔体积的相对固定，反流误吸的风险也将有所增加。

一般情况下脊柱侧弯患者呼吸功能受限往往属于限制性呼吸困难，本例患者合并有上呼吸道感染，分泌物增多、气道反应性增高及小气道痉挛，表现为极重度阻塞为主的混合性通气功能障碍，病情严重者还可能导致循环功能不全或衰竭。

该类患者若经阴道试产，分娩过程中孕妇屏气、腹压升高等会造成膈肌进一步上抬，加重呼吸功能障碍和氧供氧耗失衡。择期剖宫产可于胎儿取出后迅速缓解高腹压，改善患者呼吸状况。文献亦报道，脊柱融合术后的患者在成年后多采用剖宫产终止妊娠。

既往脊柱手术对韧带的损伤可导致硬膜外腔粘连或消失，椎管内麻醉可能会出现穿刺困难、神经损伤、意外硬脊膜穿破、意外硬膜下麻醉、阻滞不全、阻滞平面不对称等风险，但脊柱畸形并不是椎管内麻醉的禁忌证。超声引导下的椎管内麻醉是一种有效且安全的方法，可以减少穿刺尝试次数，提高首次尝试蛛网膜下腔穿刺的成功率，对于合并困难气道的患者可以作为首选方式。

全身麻醉能较好地维持呼吸循环稳定，但是也需注意到，特发性脊柱侧弯和恶性高热有关，且对呼吸功能影响较大，可能出现术毕呼吸恢复欠佳，需带管回ICU和术后拔管困难的情况；同时需要注意全麻药物对于胎儿的毒性作用。本例患者曾全麻下行两次脊柱畸形矫正术及两次胸廓成形术，未见困难气道相关因素；术前血气分析结果较入院时明显好转，提示抗感染治疗有效；剖宫产术中胎儿取出后患者腹压下降，限制性通气障碍能够缓解，术后呼吸状况应优于术前，拔管困难的风险可控；且本例患者脊柱侧弯合并脊柱分裂，存在椎管内发育异常，因此，该患者全身麻醉较椎管内麻醉更具优势。

患者麻醉前需进行充分的术前评估，包括肺功能、血气分析、一般活动情况、有无其他合并症，尤其需要了解患者椎管内穿刺条件以及是否存在困难气道；是否存在由于呼吸功能障碍导致的水电解质平衡紊乱。有条件者可在术前行影像学检查，帮助了解椎管内解剖结构，另外部分患者可能出现左右支气管角度改变，左侧支气管角度大于右侧支气管；还可能因脊柱畸形导致个体发育与实际年龄不符，出现插管过深而导致单肺通气。

由于患者氧储备功能严重下降，诱导期无氧安全时限明显缩短，因此，全麻诱导前需充分预氧，备好困难气道插管器械，由经验丰富的麻醉医生进行操作，减少呼吸暂停时间，避免出现低氧血症。机械通气采取肺保护性通气策略减轻患者肺损伤，改善通气血流比例；术中需要关注SpO2、呼气末CO2浓度及体温的变化；严密监测气管插管后、胎儿取出时、手术结束后，患者潮气量、气道压力及分钟通气量变化，结合血气分析结果指导调节麻醉机呼吸参数。

术后警惕麻醉药物的残留作用，常规拮抗肌松；严格掌握拔管指征，对比术前肺功能检查结果，待自主呼吸参数均恢复术前水平后方可考虑拔管，并做好困难拔管准备；有条件的医院可常规准备恶性高热拮抗药丹曲林；注意维持循环动力学稳定、根据术中出血及尿量进行液体输注，避免输液过量。

此外，需早期发现新生儿是否合并一些先天性疾病，以便及早处理。术后镇痛选择对呼吸影响比较小的药物，神经阻滞和口服药物镇痛值得推荐，椎管内麻醉的患者可使用椎管内药物镇痛，但需要注意吗啡延迟性呼吸抑制的问题。

总之，对于合并肺部感染的严重脊柱畸形孕妇需要充分评估术前心肺功能；重点关注患者椎管内穿刺条件和困难气道风险；椎管内麻醉对呼吸功能影响相对较小，但需注意控制麻醉平面；全麻诱导期避免出现胎儿宫内缺氧及窘迫，注意调节呼吸机参数，避免呼吸性酸中毒，术毕拔管指征的掌握也是管理的重点。

来源：侯运，罗林丽.妊娠合并严重脊柱侧弯伴上呼吸道感染1例[J].中国计划生育和妇产科，2023，15（01）:101-102.