作者：孙孟琳，王玉霞，王涛，王桂荣，王举，吴艳玲，王丽娟，姜丽华，方齐，郑州大学第三附属医院麻醉科

单肺通气(OLV)是胸外科手术常采取的通气方法。在胸腔镜手术中，将支气管封堵器放置在气管导管外，既可为手术提供良好的视野，又不增加术后并发症的发生率，安全性更高，目前已越来越多地应用于小儿胸腔镜纵隔、先天性膈疝、气管食管瘘等手术。同时亦对麻醉医师提出了新的要求，不仅要选择合适的气管导管、维持单肺通气，还要保障足够的通气和氧合，以确保患儿生命体征平稳。

1.病例简介

患儿，男，7.0个月，体质量11.9 kg。足月、顺产，出生时体质量为4 kg， Apgar评分满分，状态良好。嗣后几个月，反复咳嗽、发烧，在当地医院行胸部CT检查发现后纵隔肿瘤(见图1)，遂入我院住院治疗。经过术前反复论证、模拟，符合气管导管外支气管封堵OLV胸腔镜下纵隔肿瘤切除术的指征。

患儿入室后，监测BP、HR、ECG、SpO2等生命体征。静注艾司氯胺酮10.0 mg、舒芬太尼10.0 ug、丙泊酚40.0 mg、顺式阿曲库铵2.0 mg进行麻醉诱导。持可视喉镜在主支气管内置入直径1.7 mm的一次性封堵器，随后置入内径为3.5 mm的气管导管。

在纤维支气管镜引导下将一次性封堵支气管导管的套囊放入患侧肺主支气管，向套囊内打入适当气体。术中持续泵注25.0 ug/mL瑞芬太尼、5.0 ug/mL右美托咪定。实行OLV时，患儿生命体征平稳，手术视野范围良好。手术时间约1.42 h， 麻醉时间为3.75 h。纵隔肿瘤顺利切除后，抽出套囊内气体进行膨肺，恢复双肺通气。患儿自主呼吸恢复良好、循环稳定，安全拔出气管导管。观察30 min后无特殊异常，返回病房。

2.讨论

2.1 OLV临床特点

OLV是指胸外科手术时，只利用非手术肺侧支气管导管行通气的方法。随着支气管导管的改进、对OLV的进一步认识，以及纤维支气管镜辅助定位，OLV的成功率和安全率明显提高。OLV的器具有：(1)双腔支气管导管(DLT)。是最常用的隔离肺的方法。但有一定局限性，如困难气道、身材矮、声门小的患者，DLT不能通过声门进入气管；气管支气管明显偏移的患者DLT不能到达正确位置。(2)支气管阻塞器。其前端有一带套囊的较长的中空管。套囊用于阻塞患侧(术侧、萎陷侧)主支气管，中空管用于抽痰或抽气(可加速肺萎陷)；也可以用于萎陷侧肺的持续正压通气(CPAP)。(3)单腔支气管导管：当患者不能使用前两者(如困难气道需行全肺切除)时，可直接将单腔支气管导管插入通气侧主支气管。

容量控制模式通气是临床OLV中最常用最经典的模式，以避免通气时肺部损伤。但容量控制模式的气道峰压(Ppeak)仍有可能造成压力损伤和其他肺部气体分布不均。对于成人，DLT很大程度地解决了选择性支气管插管的问题。但对于患儿，尤其是8岁以下的儿童，通常没有合适的DLT，所以支气管阻塞器或单腔支气管导管成为婴幼儿的首选，而这两者可能存在的问题是肺不容易塌陷和再膨胀；手术过程中变换体位时容易移位，需要纤维支气管镜定位。

OLV是非生理性的，会对呼吸系统造成不良影响。胸腔镜手术中OLV最大的危险就是低氧血症和高碳酸血症。主要是由于胸腔镜手术中有很多因素会造成通气/血流(VA/Q)重分配，如：吸入性麻醉药和静脉麻醉药的影响；单肺通气时会使患侧肺萎陷；侧卧位时，上肺无通气但有部分血流分布，造成了肺内分流。

下侧肺通气小于血液灌注，进一步加重了肺内分流，所以患儿极有可能出现低氧血症。为防止出现低氧血症，要做好合理的肺部通气：(1)提高吸入气体中的氧气浓度比。(2)保证充分肌松，避免胸壁肌肉僵硬、降低肺部的顺应性。(3)保证呼吸道的通畅性。(4)肺自我保护机制——缺氧性肺血管收缩(HPV)与所用麻醉药有关，如吸入麻醉药对HPV的影响较静脉麻醉药大，故应优先选择静脉麻醉药维持麻醉深度。

2.2 OLV临床评价

气管外导管封堵OLV技术是临床上常用的一种OLV方法。术前需充分了解患儿气道情况、进行肺功能检查，选择合适的气管导管；术中做好Ppeak、ECG、BP、SpO2等指标的检测，合理用药；术后待患儿呼吸恢复平稳后再拔除导管。OLV容易影响患儿通气功能、VA/Q失调造成低氧血症，并使血流动力学外周血管阻力(SVR)明显增加和SV、CO明显下降。因此在行全麻OLV时，既要加强对患儿的呼吸管理，又要维持血流动力学的稳定，及时避免发生低氧血症。因小儿OLV可使Ppeak增高、SaO2和CO降低，故OLV期间宜采用定压通气模式，以利于改善肺泡氧合，预防和减轻OLV造成的低氧血症。

综上所述，7个月的患儿拟行胸腔镜下纵隔肿瘤切除术，术中采用气管导管外支气管封堵单肺通气术进行通气，经过术前反复论证、反复模拟，最终手术麻醉顺利、插管平稳、通气良好，术毕患儿预后良好。

来源：孙孟琳,王玉霞,王涛等.小儿气管导管外封堵单肺通气1例临床报道[J].河南外科学杂志,2023,29(01):165-166.