作者：王艺丹，刘美玉，扬州大学附属医院麻醉科

1.病例介绍

患者，女，年龄32岁，身高157cm，体质量54 kg，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ级，因声音嘶哑2月余，以 “右侧声带息肉”为诊断，收入日间手术中心，拟行全身麻醉支撑喉镜下声带息肉切除术。患者入院时一般情况可，体格检查：血压117/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率76次·min-1；既往体健，无青光眼病史及其他手术、麻醉、外伤史，无食品、药品过敏史。辅助检查：血常规、尿常规、粪常规、电解质、凝血功能、肝肾功能、胸部CT等均未见明显异常。

术前常规禁食禁饮，入手术室后常规建立外周静脉通道，监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide pressure，PETCO2），连接脑电双频指数(bispectral index，BIS)监测仪监测麻醉深度。麻醉诱导前静脉滴注阿扎司琼10mg、酮咯酸氨丁三醇30mg。

麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼10μg、丙泊酚120mg、咪达唑仑2mg、氯化琥珀胆碱（上海旭东海普药业有限公司，规格：2mL:100mg；批号: AA201102）100mg、地塞米松10mg、戊乙奎醚0.3mg。诱导后于可视喉镜下经口置入6.5号气管导管，行机械通气：FiO2 60%，氧流量2mL·min-1，潮气量7mL/kg，通气频率12次·min-1，吸呼比1:2。

麻醉维持：吸入1%~2%七氟醚，静脉输注丙泊酚4~8 mg·kg -1·h -1、瑞芬太尼5~7μg·kg -1·h -1、右美托咪定24μg·h -1、氯化琥珀胆碱400mg·h -1。术中维持BIS值40~60，血压（50~70）/（100~120）mmHg，心率70~80次·min-1 ，PETCO2 30~40mmHg。

手术结束前5min停用七氟醚和右美托咪定，并调整机械通气：FiO2 100%，氧流量5mL·min-1，以加快七氟醚洗出，手术结束时停止输注所有药物，麻醉时间20min。术毕10min，患者呼之有反应，自主呼吸恢复，SpO2维持100%，但苏醒尚不完全，不能睁眼，肌力恢复差，无呛咳反应。遂静脉注射氟马西尼0.2mg和纳美芬10μg拮抗麻醉，并暂停机械通气，保留气管导管，严密观察患者情况。

术毕25min，患者脱机带管呼吸下SpO2稳定维持98%以上，BIS值维持90以上，但仍旧无法睁眼，上臂不能抬起、抬头时间少于1s。再次静脉注射氟马西尼0.3mg、纳美芬20μg予以拮抗，继续观察5min，患者SpO2无明显下降，充分吸痰后拔除气管导管。然而，直至术毕40min患者症状仍无明显改善，可以微弱对话，但主诉睁眼、抬头无力，遂静脉注射新斯的明1mg联合阿托品0.5mg拮抗肌松。

术毕50min，患者能配合指令做出睁眼、握手、抬头等动作，达出恢复室出室标准后被送回病房。术后随访：患者主诉视力较前有些模糊（后电话随访好转），无肌肉疼痛等症状，复查血清胆碱酯酶为正常范围，追问其家族也无胆碱酯酶异常病史。

2.讨论

支撑喉镜下声带息肉切除术是耳鼻喉科的常见手术之一，此类手术患者大多身体情况良好，手术创口小，术后恢复快，多作为日间手术进行。因此经常选择短效肌松剂如氯化琥珀胆碱用于此类患者进行麻醉诱导及维持。琥珀胆碱静注1min内可起效，并很快被血浆中的假性胆碱酯酶水解，半衰期2~4min；停药后作用消退快，且患者自主呼吸恢复完全、苏醒透彻。

故当患者出现术后苏醒恢复延迟多考虑除肌松以外的其他因素。该病例从麻醉诱导至手术结束，总时长约20min，在麻醉复苏时出现恢复延迟，首先考虑恢复时长不足致镇静、镇痛药物代谢不全的可能，选用苯二氮䓬类药物拮抗剂氟马西尼和阿片类药物拮抗剂纳美芬拮抗麻醉。然而，术毕25 min时，患者虽意识清醒且呼吸平稳，但肌力恢复欠佳，且再次予以氟马西尼和纳美芬拮抗仍不见好转，至此基本排除镇静、镇痛药物残留影响的可能。因此重新考量是否为肌松剂影响所致。

琥珀胆碱特有的去极化肌松作用，是通过和乙酰胆碱相似的分子构型，与神经-肌肉接头后膜的N2型胆碱能受体结合后，使终板膜产生持续去极化效应而达到的。但是，有报道显示琥珀胆碱在大剂量应用（超过500mg）、持续输注（超过30min）或应用于假性胆碱酯酶异常患者时，其去极化阻滞性质可能会演变为Ⅱ相阻滞。其发生机制尚未完全明确，可以理解为终板膜因持续受到刺激使受体脱敏感化，通常表现为肌力恢复延迟，自主呼吸微弱，无气管反射，易发生呼吸抑制等。

若在4个成串刺激（train-of-four stimulation，TOF）肌松监测下，可以观察到肌颤幅度出现衰减，表现为TOFR=T4/T1<50%。由于当时未对患者进行肌松监测，因此无法第一时间确定阻滞性质，采用临床常用方式如睁眼、握手、抬腿以及抬头5s试验等判断患者是否有肌松残余。该患者意识恢复、呼吸正常却无法配合指令做出睁眼、握手、抬头等动作，符合存在肌松残余的表现。

本病例术中仅使用了琥珀胆碱一种肌松药物，诱导剂量为100mg，持续输注时长约20min，共计输注约133mg。术中复合应用吸入麻醉药，虽对去极化肌松剂的延时作用相对较弱，但会增加Ⅱ相阻滞的发生率。除此之外，患者既往无特殊用药史，术中未应用氨基糖苷类和酰胺类抗生素、抗癫痫药、β受体阻断药、钙通道阻滞剂、普鲁卡因、呋塞米等与肌松药存在协同作用的药物。

而当给予肌松药物拮抗剂新斯的明10min后患者肌力明显改善，佐证了判断患者肌力恢复延迟可能是持续输注琥珀胆碱而发生Ⅱ相阻滞的猜测。此外，患者术后出现暂时的视力模糊也考虑为肌松残余引起的复视现象。

根据国家药品不良反应的关联性评价标准对本病例进行评价：①患者在应用琥珀胆碱后出现肌力恢复延迟,有合理的时间相关性。②琥珀胆碱的药品说明书及国内外相关文献均有提及Ⅱ相阻滞的内容。③停药后，陆续给予其他治疗患者症状未见好转，而在给予肌松拮抗剂后症状明显改善。④未评价再激发情况。⑤患者既往体健，术前辅助检查均未见明显异常，结合术中麻醉用药时间以及经验性治疗的效果，排除患者因素或恢复时长不足导致镇静、镇痛药物代谢不全的可能；结合患者既往用药史和术中用药情况，排除合并其他药物和药物相互作用相关性肌力恢复延迟可能；术后复查患者血清胆碱酯酶为正常范围，且无胆碱酯酶异常家族史，排除因胆碱酯酶异常导致肌力恢复延迟的可能。以上5个评价方面，本病例有4项符合，故肌力恢复延迟与琥珀胆碱之间的关联性评价结果为“很可能”。

尽管目前日间手术的肌松药物有罗库溴铵、米库溴铵等多种非去极化肌松剂可选择，但不可否认的是琥珀胆碱起效快、恢复快、组胺释放少的优势仍然突出，尚不能完全被其他肌松剂所替代。然而，面对持续输注琥珀胆碱可能会引起Ⅱ相阻滞的现象，如何避免、监测和处理是关键。

首先，选择琥珀胆碱作为术中肌松维持药物应控制琥珀胆碱的总用药量和用药时间，长时间手术、假性胆碱酯酶功能或肝功能异常的患者，其他肌松药物可能会是更好选择。其次，避免在持续输注琥珀胆碱时复合吸入麻醉药，否则会增加Ⅱ相阻滞的发生率。若有条件，术中使用肌松监测仪如TOF不仅能实时监测肌肉阻滞和恢复情况，还能在发生Ⅱ相阻滞时决定拮抗剂使用时机以及观察拮抗剂治疗效果，对琥珀胆碱的临床安全用药有指导意义。

最后，当患者因Ⅱ相阻滞出现肌力恢复延迟，不宜过早拔除气管导管，应继续保持机械通气和内环境稳定来等待神经肌肉功能恢复正常，而后对患者进行严格的拔管和出室评估。此外，新斯的明的使用也需谨慎，应先排除其他造成复苏延迟的常见原因，待停药大于30min后再使用，避免与血液中尚未分解的琥珀胆碱起协同作用。

而假性胆碱酯酶功能异常的患者发生肌力恢复延迟，应输新鲜全血或新鲜冰冻血浆治疗。值得注意的是，在做好呼吸管理的前提下，进行轻度镇静能够缓解患者因呼吸窘迫、肌力恢复欠佳带来的恐惧，可避免给患者留下心理创伤，更好地促进术后恢复。

来源：王艺丹,刘美玉.琥珀胆碱致肌力恢复延迟1例[J/OL].医药导报:1-5[2023-02-23].