作者：李栩，马浩南，韩超，倪丽伟，邵菁菁，天津市泰达医院麻醉科

1.病例

患者男，65岁，因“外伤后致右肩部疼痛，活动受限3d”于2021年1月29日就诊于天津市泰达医院。既往史：高血压病史1年余，口服硝苯地平缓释片，血压控制可；否认其他慢性疾病；无过敏史。

体格检查：身高182cm，体重140kg，BMI21.1kg/m2；体温36.5℃，脉搏78次/min，呼吸频率20次/min，血压132/78mmHg（1mmHg=0.133kPa）；神志清楚，急性面容，被动体位。实验室及辅助检查：血常规、血生化未见异常；胸部X线片无异常。

ECG：窦律，HR72次/min，Ⅲ导呈rSR’型，S-T改变；心脏超声：左室壁增厚，左室舒张功能减低，主动脉硬化；肺功能检查：中度限制性通气障碍，中度阻塞性通气障碍；X线：右肱骨骨折，Neer分型Ⅲ型，外科颈骨折、成角亚型，移位明显。

麻醉与手术情况：

（1）术前评估：美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologist,ASA）分级Ⅱ级，心功能Ⅰ级。气道评估：张口度>两指，改良Mallampati分级Ⅳ级，头颈活动度<50°，STOP-Bang问卷评分8分。

（2）术前麻醉预案：建立外周静脉通路，进行清醒气管插管全身麻醉。术中监测体温、有创动脉压（arterialbloodpressure,ABP）、ECG、SpO2及脑电双频指数（bispectralindex,BIS）；目标导向液体管理，维持内环境、循环稳定；体温保护，密切关注术中出血量，必要时补充血液制品。

（3）麻醉诱导：患者入室HR90次/min，BP140/90mmHg，呼吸频率23次/min，SpO292%。口服达克罗宁胶浆100mg，开放外周静脉，给予右美托咪定80μg泵注10min，BP130/80mmHg，患者平躺呼吸困难，呈喘息样，SpO290%，调整体位为半卧位；1%丁卡因喉喷表面麻醉，患者意识清醒，给予充分预充氧后再次向患者强调插管流程后置入电子软镜；局部再次喷洒1%丁卡因强化表面麻醉，镜下会厌结构暴露不清，仅见肥大会厌前端下垂，调整镜体后一次插入ID7.5气管导管成功。

遂给予丙泊酚130mg，舒芬太尼25μg，依托咪酯10mg，顺式阿曲库铵20mg。术中输注丙泊酚4~6mg/（kg·h），顺式阿曲库铵0.1~0.15mg/（kg·h），瑞芬太尼6~12μg/（kg·h），吸入七氟烷1%~3%，术中维持MBP于基础值70%~130%，BIS值45~55，PETCO235~45mmHg。术毕停止各种麻醉药物输注。

（4）术中管理及麻醉苏醒：手术时间2h25min，术中晶体液用量1100ml，胶体液用量500ml，出血量200ml，尿量3000ml，未进行输血。手术结束后给予肌松拮抗药物，患者自主呼吸恢复，SpO2维持97%以上，意识清醒后拔除气管插管，安返麻醉后恢复室（post anesthesia care unit,PACU）继续观察。

患者于PACU观察过程中VAS评分5~6分，有躁动，SpO2下降至88%，采取床头抬高30°、吸氧5L/min处置，SpO2维持于94%~98%。1h后吸氧安返病房。术后治疗与转归：术后第1天（post operative day 1,POD1）半坐位，意识清，无不适主诉，VAS评分4分。术后36h患者突发口唇发绀，意识丧失，心跳停止，无创血压测量不出，SpO2<10%，尿失禁；予紧急经口气管插管及球囊正压通气、胸外按压心肺复苏，SpO2上升并维持于76%~84%，恢复窦律，心率103次/min，意识仍未恢复；带气管插管转入ICU进一步治疗。术后48h患者镇静状态下带气管插管呼吸机辅助通气，生命体征平稳。

术后第3天意识清，自主呼吸良好，FiO250%时SpO290%~94%，拔除气管导管后安返病房。术后第8天康复出院。

2.讨论

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome,OSAS）为常见的睡眠呼吸障碍疾病，以睡眠期间因咽腔狭窄导致的呼吸暂停和低通气为特征，患病率高。一般人群患病率3%~24%，50~70岁人群中女性患病率为27%，男性患病率为43%。接受手术患者的患病率为24%~41%；特殊手术人群（减重手术）患病率达80%，90%患者术前未经诊断。

OSAS发病机制为慢性间歇低氧和睡眠片段化，伴发低氧血症、高碳酸血症等一系列生理改变，易导致全身多系统损伤，引发冠心病、高血压、糖尿病等多器官、多系统的并发症。

1）OSAS的诊断与筛查：多导睡眠监测是诊断OSAS等睡眠相关呼吸疾病的金标准；推荐使用替代的便携式监测仪进行诊断，夜间血氧监测作为简便检测方法。术前常用评估筛查方法包括ASA检测表、柏林问卷、围术期OSAS预测评分及STOP-Bang评分（打鼾、日间疲劳、睡眠中观察到的呼吸暂停、高血压、BMI>35kg/m2、年龄>50岁、颈围>40cm及男性）；STOP-Bang评分>5分时，未预料到的术中和术后早期不良事件发生风险增加5倍。

2）OSAS的围术期麻醉管理策略：OSAS患者气道风险高，会造成气管插管困难和（或）面罩通气困难。麻醉镇痛药与意识、睡眠、上呼吸道解剖和生理、觉醒反应、肌张力及通气驱动力相互作用，增加围术期风险。区域麻醉具有对上呼吸道影响小、避免肌松剂使用、镇痛完善、阿片类药物用量减少以及降低全身应激反应等优势。

3）OSAS术后疼痛管理策略：阿片类药物目前仍是中至重度疼痛的主要镇痛选择。但OSAS患者应用阿片类药物应非常谨慎，给药后24h内需警惕发生危及生命的阿片类诱导的呼吸抑制（opioid-induced respiratory depression,OIRD）风险。睡眠结构重建、反复缺氧等因素可能导致OSAS患者存在痛觉增强和药效敏感性增加问题，建议对此类患者阿片类药物用药剂量慎之又慎。

提倡通过多模式镇痛的方法尽量减少阿片类药物使用量，并给予OSAS患者术后严密监测以预防危及生命的OIRD发生。区域麻醉和局麻药浸润可提供良好的术后镇痛，且常用于合并症严重的患者。区域麻醉是OSAS患者术后疼痛处理的理想选择。

来源：李栩,马浩南,韩超,倪丽伟,邵菁菁.疑似阻塞性睡眠呼吸暂停综合征行肱骨近端骨折手术的麻醉管理一例报告[J].北京医学,2023,45(02):183-184.