作者：深圳市龙岗区第五人民医院（平湖人民医院）骨科      李俊

脊柱硬膜外脓肿是一种罕见的中枢神经系统感染性病变，具有较高的致残率和致死率，从出现症状到发生不可逆神经缺损可能仅需数天。因此，早期诊断、及时治疗是治疗脊柱硬膜外脓肿的关键所在。脊柱硬膜外脓肿最常见于腰椎和胸椎，颈椎、骶椎较为罕见。笔者回顾性分析于2018-12-24收治的1例针灸后颈椎化脓性硬膜外脓肿合并四肢不全瘫痪，并总结诊断及治疗体会，报道如下。

病例报道

患者，男，35岁。因“颈胸背部疼痛2d余，加重伴四肢进行性乏力、麻木1d”于2018-12-24入院治疗。患者2d前无明显诱因出现颈胸背部疼痛，休息后无明显缓解且逐渐加重，1d前在某医院针灸理疗后双下肢出现进行性乏力、麻木且平面逐渐向上，随后双上肢出现乏力、麻木，并且症状加重，遂至笔者所在医院急诊就诊。CT检查显示（图1）：C2~4水平右侧见低密度影，CT值34HU，最大层面为18mm×7mm，硬膜囊受推压向前内移位，考虑髓外硬膜外病灶可能。患者既往体健，入院查体：体温36.6℃，心率74次/min，呼吸频率22次/min，血压129/74mmHg；颈肩、腰背及两侧臀部多处皮肤烫伤破损，部分结痂；脊柱颈段生理弯曲变直，颈胸椎旁肌肉紧张痉挛，棘突间有压痛及叩击痛，四肢肌力0级，肌张力稍降低，四肢及躯干乳头以下平面皮肤感觉减退；肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、腹壁反射、提睾反射、双侧膝腱、跟腱反射未引出，肛周感觉及肛门括约肌反射减弱；双侧Hoffmann征（阴性），Babinski征（阴性）。

辅助检查结果：白细胞计数20.56×109/L，中性粒细胞比值96.6%，淋巴细胞比值2.4%，单核细胞比值0.9%，中性粒细胞绝对值19.85×109/L，淋巴细胞绝对值0.50×109/L，超敏C-反应蛋白定量179.53mg/L，白介素639.23pg/mL，血钾3.69mmol/L，血钠128.9mmol/L，谷丙转氨酶76U/L，谷草转氨酶50U/L，总蛋白60.8g/L，血清白蛋白29.5g/L，栓溶二聚体测定结果为1306.55ng/mL，纤维蛋白原测定结果为6.23g/L，肾小球滤过率为89.45mL/（min·1.73m2）。入院后患者呼吸困难，血氧饱和浓度低，面罩低流量吸氧状态下维持血氧饱和度为90%~92%。经科室讨论后考虑患者目前高位颈椎占位压迫，有呼吸中枢压迫危急生命的可能，需急诊手术治疗。

患者于2018-12-24在插管全身麻醉下行颈后路C3~5全椎板切除、椎管减压+病灶清创术。术中见椎管内脓液占位压迫，神经剥离子探查C3、4间隙，见白色脓液外渗，脓液约5mL，咬骨钳咬除C3~5棘突，枪钳咬除C3~5后方棘突及双侧椎板，见椎管后方白色脓液及脓苔占位，硬膜张力大，搏动差；行椎管减压，彻底清除椎管内占位病灶，大量生理盐水冲洗切口直至冲洗液清亮，确认减压效果满意，脊髓搏动较前明显改善，切口内放置万古霉素1g并留置引流管1根。病理结果：送检组织（椎管内占位组织）纤维组织增生，大量中性粒细胞、淋巴细胞浸润。免疫组化：CK（-）、TTF-1（-）、Vimentin（-）。术后麻醉监测患者氧分压持续较低，高流量给氧状态维持85%，评估无法拔管，需继续呼吸机治疗，转入ICU，予美罗培南抗感染，予甘露醇、甲强龙、白蛋白、鼠生长因子、甲钴胺以稳定内环境、营养支持，并加强轴向翻身拍背辅助排痰、纤支镜吸痰等气道护理。

术后第1天患者出现发热，峰值38.6℃，呼吸机辅助呼吸，查体双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿性啰音，四肢感觉较前恢复，四肢部分肌肉肌力1级，肌张力减弱。患者切口分泌物培养结果为耐甲氧西林阳性金黄色葡萄球菌。血培养：右侧18.24h报阳，左侧19.20h，革兰氏阳性球菌。予静脉滴注万古霉素1000mg12h/次（2018-12-25—2018-12-29为12h/次，2018-12-29改为8h/次，总共应用2周时间）以抗感染治疗，甘露醇125mL6h/次、速尿20mg6h/次交替使用7d，甲强龙80mgd/次（2018-12-25—2018-12-30为80mg，2018-12-30—2019-01-02为40mg，2019-01-02—2019-01-05为20mg），予鼠生长因子、甲钴胺营养神经、雾化、稳定内环境、营养支持、纤支镜吸痰等治疗。术后第2天患者仍发热，峰值38.9℃，四肢感觉较前恢复，四肢肌力1级，肌张力减弱。术后第3天患者咳痰能力差，气管镜可见双侧支气管大量脓痰，请耳鼻喉科会诊评估气道情况，择期行气管切开术。血培养回报左侧需氧瓶：G+球菌，右侧需氧瓶：G+球菌。术后第4天患者体温峰值38.0℃，四肢肌力、感觉大致同前，咽反射消失，咳痰能力差，炎症指标、肝功能指标较前有所降低。术后第5天行气管切开+筋膜组织瓣成形术。术后第7天停甘露醇、速尿，调整激素用量。术后第9天患者血培养结果显示金黄色萄球菌，万古霉素+美罗培南抗感染时间9d，改抗菌方案为静脉滴注万古霉素1000mg8h/次+头孢哌酮钠舒巴坦钠（合资）3.0g8h/次。术后第10天患者生命体征平稳，经试停机成功后停呼吸机，改为低流量吸氧，观察患者血氧饱和度在98%~100%。2019-01-04复查颅脑+颈椎/颈髓+胸椎/胸髓MRI平扫显示（图2）：C3~7椎体术后改变，C3、4椎体水平脊髓长T2信号，考虑脊髓变性，必要时增强检查；C3~6椎体水平脊髓硬膜外积液，周围软组织肿胀、少量积液，必要时增强检查；颈椎骨质增生，颈椎间盘退行性改变，C5、6及C6、7椎间盘向后突出；T11椎体内小血管瘤可能。2019-01-07患者血培养结果未见明显异常，白细胞计数9.49×109/L，中性粒细胞比值79.4%，中性粒细胞绝对值7.54×109/L，超敏C-反应蛋白定量13.77mg/L，降钙素原<0.05ng/mL，白介素618.72pg/mL，较前下降，停用万古霉素，单独静脉滴注2周（8h/次）头孢哌酮钠舒巴坦钠（合资）3.0g。

经ICU治疗后患者感染控制可，呼吸肌逐渐恢复，脱机并恢复自主呼吸，但肌力未见明显改善，四肢浅感觉存在，感觉平面躯干乳头以下，四肢肌力1级，肌张力减弱，双下肢病理征未引出。体温36.5℃~38.9℃波动，考虑中枢性高热，转脊柱外科进一步康复治疗。经抗感染4周、脱水、消肿、营养神经、高压氧、纤支镜吸痰等对症支持治疗，患者气管切开状态，已停止吸氧，患者耐受可。复查床边胸片见左下肺炎症及肺不张较前明显好转，3次血培养阴性，复查肝肾功能电解质、血常规无异常，降钙素原、红细胞沉降率、C-反应蛋白等炎症指标逐步下降。四肢肢体感觉存在，偶有肢体束带感及蚁咬感，夜间感觉异常明显。耸肩活动正常，四肢指端可稍活动，双侧前臂肌群肌力2级，上臂肌群0级，双下肢股四头肌、髂腰肌、胫前胫后肌等大肌群肌力0级，肛门及会阴感觉消失，大小便无法自控。于2019-01-22转外院行康复治疗，患者出院后1个月气管切开套管已拔除，体温正常，四肢感觉仍差，大小便仍困难，上肢大肌群肌力4-级，下肢肌力3+级。近期（术后3年）复诊，左上肢感觉仍有减退，右上肢感觉正常，双上肢肌力4级，双下肢肌力3+级，走路需助行器辅助，大便可自行控制，小便需定时导尿。

讨论

脊柱硬膜外脓肿感染主要有血源性传播、局部感染直接蔓延、侵入性操作造成细菌种植3种传播途径，最常见的致病细菌是金黄色葡萄球菌，其次是革兰氏阴性杆菌、链球菌凝固酶阴性葡萄球菌、多种微生物、厌氧菌和未知细菌。本例既往有针灸史，考虑侵入性操作造成细菌种植。脊柱硬膜外脓肿的早期症状不典型，容易延误诊断时机，其三联征为脊柱疼痛、发热、神经功能障碍，但是只见于2%~33%患者。约75%脊柱硬膜外脓肿患者多次就诊及重复检查，错过了最佳治疗时间。本例症状不典型，没有发热，最初考虑是颈椎占位，但是患者已出现瘫痪且呼吸受影响，需急诊行减压手术，术中才确诊颈椎化脓性硬膜外脓肿。脊柱硬膜外脓肿的影像学诊断方面主要依赖增强MRI，其敏感性和特异性均大于90%，如MRI检查无效或存在禁忌证，可行增强CT检查。实验室检查（白细胞、中性粒细胞比值、超敏C-反应蛋白、降钙素原、红细胞沉降率等非特异性指标）不仅能帮助诊断，还可用于评估预后。

如果高度怀疑脊柱硬膜外脓肿时，需完善患者体格检查，进一步询问是否存在危险因素（如高龄、糖尿病、肝硬化、癌症、风湿病、医源性操作、创伤、纹身、针刺疗法、邻近骨骼或软组织感染、艾滋病等），存在危险因素者完善白细胞计数、C-反应蛋白、红细胞沉降率检查，若一项升高则立即行增强MRI。另外，在病原学方面，虽然细菌培养是金标准，但是细菌培养的阳性率不高，本例同时做了血培养、脓液及坏死组织培养，脓液及坏死组织培养出细菌，可针对细菌选用敏感抗菌素，避免因应用大量广谱抗菌素引起耐药菌增多。本例较幸运地培养出了细菌，由于细菌培养阳性率不高，有一部分患者无法明确病原学细菌，导致在病原学治疗方面的针对性不强。因此，在病原学检测方面，笔者建议可多送一份标本做涂片，另外也可以保留一部分术中标本送宏基因检测，这样可以提高细菌的检出率，从而更有针对性地应用抗菌素，不仅提高抗菌素应用效果，而且副作用也更少。对于脊柱硬膜外脓肿的诊疗，如果是急性或进行性神经压迫的患者需要紧急手术干预，早期减压及引流是决定预后的关键因素。一项关于27例脊髓硬膜外脓肿的研究中，82%患者在症状出现后36h内接受了手术减压，而在36h后接受手术的患者中只有30%的患者神经功能得到了改善。如果术中对脊柱的稳定性破坏较多，是否一期行内固定仍存在争议，但是也有清创后一期行植骨融合内固定重建成功的报道。本例一期仅清创，未行内固定融合，术后近4年随访期间局部稳定性尚好，感染未复发。此外，紧急手术减压、清创后需进行抗菌治疗，常用抗生素是万古霉素联合第3代、第4代头孢（头孢噻肟/头孢曲松/头孢吡肟/头孢他啶），明确致病菌后立即更换特异性抗生素，抗生素一般至少应用4~8周。本例术后根据药敏选用敏感抗菌素并且足量足疗程，术后未见感染复发。

综上所述，早期诊断、及时治疗是影响脊柱硬膜外脓肿预后的关键因素。如果怀疑脊柱硬膜外脓肿需尽快行MRI检查，明确诊断后进行细菌培养、涂片、宏基因检测明确病原菌。手术病灶清除（植骨或/和内固定）以及应用足量、有效抗菌素是防止预后不良及减少感染复发的主要手段。

来源：中国骨与关节损伤杂志2023年9月第38卷第9期