作者：李倩，邱晓媛，董建光，于志强，天津市中心妇产科医院

1.病例

患者女，29岁，因“孕2产0孕33+1周，不规律腹坠1周，加重1 d”于2022年7月20日就诊于天津市中心妇产科医院。上午10时化验随机血糖4.85 mmol/L，接受倍他米松、阿托西班治疗，为进一步诊治收入院。

患者月经规律，体外受精-胚胎移植术（in vitrofertilization and embryo transfer, IVF-ET）后，移植2 枚受精卵。规律产检，孕中期口服葡萄糖耐量试验5.14 mmol/L、11.24 mmol/L、6.36 mmol/L，加强饮食管理，自行监测空腹血糖4～5 mmol/L，餐后2 h血糖6～7 mmol/L。孕19周因“晚期先兆流产”保胎治疗，自孕24周卧床休息保胎至今，近1周不规律腹坠，近1 d加重。

孕育史：孕2产0，无不良产史，人工流产1次。既往史：平素体健。体格检查：身高158 cm，体质量67 kg，HR 98次/min，BP 130 / 80 mmHg（ 1 mmHg = 0.133 kPa），呼吸频率（respiratory rate, RR）22 次/min，胎位骶左前/枕右前，胎HR分别148次/min和138次/min，无应激试验（nonstresstest, NST）为反应型。

入院诊断：孕2产0孕33+1周、骶左前/枕右前、双绒双羊双胎妊娠、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）、先兆早产、IVF-ET术后。术前检查：入院后完善各项化验检查，监测胎心、尿常规+尿沉渣定量及血糖轮廓试验。7月20日19时指血血糖7.8 mmol/L，尿酮体（3 +），尿糖（2 +），给予胰岛素6～8 U加入葡萄糖氯化钠500 ml静脉滴注消酮治疗，并嘱次日晨起后大量饮水。7月21日继续给予倍他米松、阿托西班治疗，午餐前指血血糖11.2 mmol/L，于餐前给予诺和灵R6 IU皮下注射；18时尿酮体（-），尿糖（+-），停止胰岛素静脉滴注。

7 月22 日19 时，患者主诉“胸闷，憋气”，给予监护、吸氧、调节体位，抽血检查利钠肽（B- type natriuretic peptide, BNP）689 pg/ml。查体：体温36.8 ℃，HR 100～120 次/min，RR 20～30 次/min，SpO2 94%，腹软，双肺未闻及湿啰音，宫缩未及；胎HR 180次/min和190次/min，NST基线均在170～210次/min，基线变异小。考虑患者早期心衰，胎儿宫内窘迫，决定立即行剖宫产术。

麻醉与手术情况：

（1）术前评估：患者7月22日20时进入手术室，给予鼻导管吸氧5 L/min，监测无创BP、ECG、SpO2。此时患者神志清醒，可配合，自述“胸闷，憋气”，稍有气促，无咳嗽，可平卧，双肺听诊未闻及湿啰音。HR110次/min，BP 124 / 78 mmHg，RR 20次/min，胎心听诊正常，血常规及凝血功能正常。评估患者心衰症状不重，胎心听诊正常，无椎管内麻醉禁忌证，决定行脊-硬联合阻滞麻醉。

（2）麻醉过程：调整手术床头高脚低15°，患者左侧卧位，穿刺间隙L3～L4，蛛网膜下腔给予加入5%葡萄糖的重比重罗哌卡因10 mg，于硬膜外腔向头侧置管3 cm。操作完成后患者仰卧位，自述胸闷症状缓解，逐渐调整手术床至水平位，控制麻醉平面于T8以下。

（3）术中及术毕情况：麻醉满意后开始手术，娩出大男Apgar 评分一评9 分；娩出小女Apgar 评分一评9分，均送至新生儿科继续治疗。25 min后硬膜外腔给予2%利多卡因试验量3 ml，观察5 min后给予2%利多卡因5 ml，舒芬太尼5 μg。术中给予甲氧明2 mg，呋塞米20 mg，西地兰0.2 mg，缩宫素10 U静脉滴注和20 U子宫肌壁注射，卡前列素氨丁三醇注射液250 μg子宫肌壁注射，输注晶体液400 ml。

维持HR 90～122次/min，BP 115～140 / 73～85 mmHg，SpO2 98%～99%。手术室总时间64 min，手术时间39 min，术中出血500 ml，尿量200 ml。术毕复查BNP 491 pg/ml。术后静脉自控镇痛：喷他佐辛300 mg + 氟哌利多2.5 mg +0.9%氯化钠100 ml，背景速度2 ml/h，单次剂量2 ml，锁定时间15 min。

（4）术后转归：术毕安返病房，无心慌憋气等不适，HR 110 次/min，律齐，BP 120 / 70 mmHg，SpO298%，腹软，宫缩良好，尿色清亮。术后5 d出院。

2.讨论

1）妊娠期母体生理变化及辅助生殖对母体的影响：妊娠期母体循环系统会发生一系列改变，其中包括①血容量增加，在孕32～34周达到高峰；②每搏输出量和HR增加，导致心排出量增加；③外周血管阻力下降，使机体对血流急剧改变的调节代偿能力减弱。双胎妊娠会加速并加剧上述变化。近三十多年来，辅助生殖技术在我国快速发展，我国2019年试管婴儿数量超过20万。

美国体育活动指南建议孕妇每周至少进行150 min中等强度的有氧运动，但通过辅助生殖技术受孕的孕妇因珍视胎儿，孕期往往减少活动。本例患者自孕24周开始卧床休息保胎，是导致其心脏储备能力下降的重要原因。

2）促胎肺成熟和保胎药物对母体血糖的影响：倍他米松是长效糖皮质激素类药物，常用于早产孕妇，以加速胎儿肺发育并预防新生儿呼吸窘迫综合征。因其促进糖原异生、减慢葡萄糖分解及减少机体组织对葡萄糖利用的机制，会导致孕妇急性高血糖，使合并GDM 的孕妇血糖控制恶化，需要增加胰岛素剂量。

阿托西班是缩宫素拮抗剂，常用于保胎治疗。既往研究结果显示，GDM患者血液缩宫素水平低于健康孕妇，与胰腺β细胞功能受损有关；动物研究结果显示，阿托西班导致孕鼠β细胞增殖率减少，β细胞质量降低，胰岛素分泌减少，并诱发孕鼠GDM。本例患者因先兆早产，接受倍他米松和阿托西班治疗，在原有GDM基础上加重糖代谢紊乱，出现尿酮体阳性。

3）产妇心衰的诱因：心衰是一种由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的临床综合征。妊娠、分娩及产褥期均可因心脏负担加重而诱发心衰。既往研究结果显示，导致心衰的主要原因是先兆子痫（28%）、心肌病（22%）、心脏瓣膜病（18%）、液体或血液制品输注过量（12.5%）。本例患者入院后因消酮治疗，24 h内静脉输注晶体液2 500 ml，同时大量饮水，是导致心衰的诱因。消酮治疗可以选择静脉输液和小剂量胰岛素持续静脉泵入的双通道疗法，不仅利于糖和胰岛素调节速度，也能控制入液量，减少心脏负担。

4）心衰产妇的辅助检查：心衰表现为呼吸困难、乏力和液体潴留，正常孕产妇在孕晚期也可出现心动过速、胸闷、气促等症状，需与心衰鉴别。常用的辅助检查包括：①心衰标志物，常用BNP和N末端B型利钠肽原（N-terminal pro-BNP, NT-proBNP），若BNP <100 ng/L，NT-proBNP < 300 ng/L，通常可排除急性心衰；若BNP > 400 ng/L，NT-proBNP > 450 ng/L（50岁以下），心衰可能性很大；②ECG，心衰患者一般ECG异常，ECG完全正常的可能性极低；③床旁超声检查，常见左心房、左心室或全心增大，二、三尖瓣反流，左心室射血分数正常或降低，心室舒张功能减退等，肺水肿时可在前胸壁多个对称点扫查到多条对称的B线。本例患者因消酮治疗，容量负荷过多引发早期心衰，结合BNP > 400 ng/L诊断为心衰，因胎儿宫内窘迫决定行急诊剖宫产术，没有进行床旁超声检查。

5）心衰产妇麻醉方式的选择：针对心衰产妇的剖宫产术麻醉方式的选择，要综合考虑母儿状态、各种麻醉方式的优缺点、麻醉医师的技术水平、医院硬件条件和团队配合（术后护理、新生儿科、内科和重症医学科的支持）。

对于意识障碍、不配合或需要紧急剖宫产的患者，可选择全身麻醉。其优点是气管插管机械通气可纠正低氧血症、避免过度呼吸做功、术中可使用经食道超声；缺点是患者坐位和咳粉红色泡沫痰影响插管、全麻药物可加重患者心肌抑制并可导致新生儿呼吸抑制、术后患者可能需要带气管导管转运。对于胎儿状态相对稳定，心功能差的患者，可在头高脚低左侧卧位或坐位下行连续硬膜外阻滞。

其优点是硬膜外麻醉阻滞交感神经降低心脏前后负荷、分次给药患者血流动力学稳定、可提供术后镇痛，缺点是药物起效时间长、若镇痛效果不佳可加重心衰。本例患者入室时患者及胎儿状态相对稳定，麻醉医师选择实施脊-硬联合阻滞。采用头高脚低15°体位可减少回心血量，降低心脏前负荷。药物阻滞交感神经扩张血管降低心脏前后负荷，改善患者心功能，缓解胸闷症状。利用蛛网膜下隙阻滞起效迅速和效果确切的优点，娩出胎儿，术中硬膜外腔少量分次追加药物，减少血流动力学波动，并提供良好的术后镇痛。临床实践中可根据患者情况调整蛛网膜下腔及硬膜外腔给药剂量。

6）心衰产妇的围术期管理要点：

①积极抗心衰治疗，利尿剂可选择呋塞米20～40 mg静脉注射；血管扩张药选择硝酸甘油，初始剂量5～10 μg/min，乌拉地尔100～400 μg/min；正性肌力药物选择多巴酚丁胺2.5～10 μg（/ kg·min）维持；洋地黄类药物选择西地兰0.2～0.4 mg缓慢静脉注射；强心后仍有明显低BP，用血管收缩药去甲肾上腺素0.2～1.0 μg（/ kg·min）维持。

应注意血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、阿替洛尔存在胚胎毒性，妊娠期禁用；利尿剂可能引起胎盘血流下降，无肺淤血症状避免妊娠期使用。

②根据孕周、疾病严重程度、母儿情况综合考虑终止妊娠的时机和方法。

③使用物理措施减少回心血量，包括胎儿娩出后采取头高脚低位、延迟娩出胎盘、术中使用下肢驱血带、术后腹部沙袋加压等。

④精细容量管理，既要防止利尿剂导致的低血容量，又要防止产后回心血量增加导致的急性左心衰。

⑤使用最低有效剂量的子宫收缩药物该药物可减少产后出血，也可因回心血量增加而加重心衰。

⑥提供完善的术后镇痛，减轻由疼痛引起的应激反应。

综上所述，妊娠期母体循环系统发生一系列改变，容易在一些危险因素作用下发生心衰。对妊娠合并心衰产妇，需积极抗心衰治疗，同时选择合适的时机终止妊娠。心衰产妇剖宫产术麻醉方式的选择要综合考虑母儿状态、各种麻醉方式的优缺点、麻醉医师的技术水平、医院硬件条件和团队配合。

来源：李倩,邱晓媛,董建光,于志强.体外受精-胚胎移植术后双胎妊娠合并妊娠期糖尿病早期心衰一例报告[J].北京医学,2023,45(04):368-370.