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病例资料

患者为38岁男性，因持续发热、干咳、呼吸急促和腹泻7天至急诊就诊。患者有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，持续气道正压通气（CPAP）使用不规律；每天使用电子烟或吸烟（少于一包）。患者上周曾于外院就诊，进行静脉输液和类固醇治疗后未改善。

体格检查

患者发热，体温为39.4℃；心率，144次/分；呼吸急促，34次/分，室内空气中氧饱和度为88%；似乎处于中度呼吸窘迫状态，伴有严重的咳嗽，导致血氧饱和度下降。肺部检查显示呼吸音粗糙、减弱和轻微的喘鸣音。

其呼吸情况逐渐恶化，最终接受了双水平气道正压通气（BiPAP）治疗。但改善很小，遂进行气管插管治疗。

辅助检查

实验室结果显示，白细胞计数升高，19.2×10³/mL，中性粒细胞百分比86%，低钠血症（127mM）、低钾血症（3.2mM），阴离子间隙代谢性酸中毒（碳酸氢盐13mM，间隙为17），乳酸水平升高为5mM，降钙素原水平为9.10ng/mL。初始动脉血气水平显示pH为7.45，PCO₂为21mmHg，氧分压为71mmHg。插管前重复动脉血气水平显示pH 7.06，PCO2 61mmHg，BiPAP治疗下（FIO₂=100%）氧分压66mmHg。军团菌和肺炎链球菌尿抗原呈阴性。鼻咽拭子的呼吸道病原体聚合酶链反应（PCR）检测结果为阴性，包括以下病原体：SARS-CoV-2，流感病毒，腺病毒，冠状病毒，甲型肠道病毒，鼻病毒/肠病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒，百日咳杆菌，肺炎衣原体和肺炎支原体。HIV-1，HIV-2，HIV P24抗原和丙型肝炎抗体检测无反应。血和痰培养结果均未见致病菌生长。

进行胸片（图1）和胸部CT扫描（图2）。进行支气管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage，BAL）检查，细胞计数显示中性粒细胞百分比51%，白细胞计数190×10⁶/L；BAL革兰氏染色和细菌培养、抗酸杆菌培养、真菌培养和耶氏肺孢子菌、诺卡氏菌和曲霉菌及呼吸道病原体等PCR检测结果均为阴性。但5天后，特殊培养基上的BAL培养物生长出兼性、需氧、有鞭毛的革兰氏阴性杆菌。

图1 胸片显示双侧融合性气腔模糊，左侧明显大于右侧。

图2 轴位CT扫描图像。双侧多发斑片状、融合性气腔模糊，伴支气管充气征和纵膈和肺门淋巴结肿大，与多灶性肺炎和肺不张一致。

诊断是什么？

军团菌肺炎

患者为军团菌肺炎引起的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。如前所述，BAL中的军团菌培养物在5天后呈嗜肺军团菌阳性。在获得这些数据之前，患者曾接受阿奇霉素和头孢曲松经验性治疗，由于没有改善，后来将抗生素扩展为万古霉素和头孢吡肟；考虑到呼吸道病原体筛查显示非典型病原体感染阴性和军团菌尿抗原阴性（所在医院没有可用的PCR检测），停用阿奇霉素。并进行了其他鉴别诊断，包括急性间质性肺炎、急性嗜酸性粒细胞性肺炎、隐源性机化性肺炎以及电子烟使用相关肺损伤。此后开始应用高剂量类固醇治疗。此外，患者还处于俯卧位、瘫痪状态，考虑进行静脉-静脉体外膜肺氧合。培养结果呈阳性后，患者重新开始阿奇霉素治疗；其病情稳步改善，停用类固醇，并成功脱离呼吸机。

病例讨论

军团菌肺炎是一种与环境相关的急性呼吸系统感染，1976年首次在美国费城退伍军人中感染暴发。军团菌肺炎临床少见，表现不典型，早期诊断较困难，传统的检测方法缺乏灵敏度和特异度，往往容易误诊或漏诊，此病发展迅速，极易发展为重症肺炎、脓毒症、急性呼吸窘迫综合征，甚至多器官功能衰竭。

该致病菌军团菌是一种需氧、对营养要求严格、有鞭毛的革兰氏阴性杆菌，嗜肺军团菌是引起人类军团菌感染的主要军团菌种，该菌能形成气溶胶，通过呼吸道吸入引起肺部感染。由于军团菌栖息在淡水生态系统中，所以经常出现在人造水系统中，例如淋浴、水疗中心、通风和空调装置等，这些是生物体雾化的常见来源，可导致随后的临床暴发。本例患者否认可能接触过受污染的水源，也未有军团菌地方感染暴发的报告，其军团菌感染的原因可能是不规律的CPAP和电子烟的使用，这两种设备可能含有旧的被污染的储水，从而促进了军团菌的生长。

军团菌肺炎引起发病的潜伏期为2-14 d，不同患者疾病严重程度不一，其临床表现差异较大，轻症患者主要表现为高热、畏寒、寒战、乏力及胃肠道症状，重症患者出现呼吸衰竭、感染性休克、器官功能不全等而危及生命。军团菌肺炎表现出非特异性症状，如呼吸困难、头痛、肌痛、关节痛、全身乏力、谵妄等。军团菌肺炎胸部影像有一定特点，多为双侧病变，呈大叶性分布，病变主要为实变与磨玻璃影并存，多伴有胸腔积液、肺门及纵隔淋巴结肿大，可出现蜂窝状改变、空洞、胸膜改变及支气管充气征，而磨玻璃影中存在边界清晰的实变影及反晕轮征具有特异性，对诊断有指导意义。

军团菌肺炎的诊断预测指标为体温过高（＞38.8℃）伴相对心动过缓、低钠血症、低磷血症、高红细胞沉降率、C反应蛋白升高、肌酸激酶升高、血清铁蛋白升高和显微镜下血尿。军团菌的死亡率为4%-18%，病情严重需入住ICU患者死亡率为23%。可以预测军团菌感染严重程度的因素包括免疫功能低下状态(如慢性免疫抑制、HIV/AIDS、器官移植、血液系统恶性肿瘤)、吸烟和糖尿病。早期和及时的诊断可以预防发病和死亡。目前军团菌感染诊断可用尿抗原检测，但其综合灵敏度仅为74%。尿抗原检测由于检测方便、快速和成本低而变得广泛。考虑到高比率的假阴性结果（高达30%），同时进行下呼吸道培养和/或PCR是有益的。PCR联合尿抗原检测诊断的敏感性和特异性约为93%和98%。标本培养仍是确诊军团菌感染的金标准，但因营养要求苛刻，培养时间长等具有局限性。

临床上治疗军团菌主要以大环内酯类和喹诺酮类抗生素为主，阿奇霉素、左氧氟沙星被视为是一线治疗药物。及时和早期治疗可改善患者的预后。

参考文献：

1. Madireddy S, Kim S, Can A. A 38-Year-Old Man With Persistent Fever and Progressive Shortness of Breath. Chest. 2023 Nov;164(5):e131-e134.

2. 郜亚敏,熊滨,向淑麟等.5例军团菌重症肺炎患者的临床诊治分析[J].右江医学,2023,51(10):877-883.