作者：罗俊华，吴娜，中国人民解放军中部战区总医院干部病房一科

1.病例资料

77岁男性，因间断发热12 d伴咳嗽、咳痰加重1 d于2021年7月入院。曾在当地医院诊断为“上呼吸道感染”，经抗感染治疗等处理，效果差，遂来我院。既往有过敏性鼻炎病史40余年，曾诊断“左耳神经性耳聋”。

入院后肺部CT示双肺肺炎。因耳闷、耳鸣、听力下降，经耳鼻喉科会诊，行鼻窦部CT检查未见异常；电测听考虑右侧中重度感音性耳聋，左侧中重度混合型耳聋。经抗感染治疗后，肺部CT示肺炎有所吸收，但不彻底，呈游走性，累及多叶、外侧带分布，渗出样改变。

反复联合用药抗感染治疗3个月，肺炎仍反复，持续存在咳嗽、咳痰等，耳闷、耳鸣及双耳听力下降时轻时重。呼吸道感染病原体、真菌感染血清学、结核、风湿、血管炎、寄生虫等检查均阴性，血清IgE偏高，多次纤维支气管镜检查未见异常。自诉“流清涕”，多为左侧鼻腔，低头时明显。立即查鼻腔分泌物常规显示糖5.22 mmol/L，考虑脑脊液可能。

行乳突高分辨率CT三维成像（图1）考虑左侧慢性硬化性中耳乳突炎，不能除外胆脂形成；左侧乳突上缘局部骨质欠连续。再次请耳鼻喉科会诊，鼻内镜检查示：左侧咽鼓管开口处用力后可见透明清亮水样分泌物溢出，考虑脑脊液耳瘘。反复追问病史，自诉入院前1个月曾有头部外伤史。诊断为脑脊液耳漏，遂在全麻下行脑脊液耳漏修补术。

取耳后切口，深达乳突筛窦，从筛区磨开乳突、鼓窦，见清亮的脑脊液自中颅窝底流出，窦天盖有一1.5 cm×1 cm大小不规则骨性缺损，缺损处可见膨出的蛛网膜组织；双极电凝止血并将膨出蛛网膜组织缩小；取左下腹皮下脂肪备用，骨蜡填塞封闭鼓窦，沿骨质缺损中颅窝面边缘游离硬脑膜，于耳后切口上方切取颞肌筋膜，直径约1 cm，填塞于脑膜与中颅窝底骨性缺损之间，乳突腔填塞脂肪，漏液停止。

术后强制半卧位（上半身抬高30°），避免咳嗽、用力等，预防便秘及下肢深静脉血栓形成等，并给予抗感染、止血、脱水降颅内压等治疗。术后14 d，未再出现“流清涕”，右耳听力好转，左耳耳闷、耳鸣消失，咳嗽、咳痰明显减少，肺部CT示双肺未见新发炎症。随访半年，病情稳定，未诉特殊不适。

2.讨论

脑脊液耳漏分为继发性和自发性，其中继发性脑脊液耳漏主要原因为耳部及颅脑损伤、手术或慢性中耳炎等。这些原因使蛛网膜下腔与中耳相通，脑脊液就会流入中耳，形成脑脊液耳漏。若鼓膜完整，脑脊液可经咽鼓管流至鼻咽部，再经鼻腔溢出，称为脑脊液耳鼻漏。脑脊液耳鼻漏的临床症状多不典型，极易误诊，主要表现为耳道或鼻腔内流出清水样物质，常因低头、打喷嚏等动作而致分泌物明显增加，同时伴有耳闷、耳鸣、听力减退等中耳积液症状，因此常被误诊为中耳炎或过敏性鼻炎。

夜间咳嗽也是临床表现之一，当脑脊液经咽鼓管流入咽部，误吸入气道，就会出现呛咳。而以反复肺部感染为表现的脑脊液耳漏临床极少见。本文病例自2021年7月起，近4个月的时间里，反复发生肺部感染，根据影像学特点考虑吸入性肺炎，但因一直未找到误吸的来源，故病情迁延不愈；在明确脑脊液耳漏，并经过手术修补术后，未再发生肺炎。由此推测，正因为脑脊液反复误吸入下呼吸道，导致反复呈游走性、累及多叶的肺部渗出样改变。

该病人反复耳闷、鼻塞、流涕误诊为神经性耳聋及过敏性鼻炎的原因如下：既往有神经性耳聋及过敏性鼻炎等病史；外伤史不明确，未予注意；头颅及鼻窦部CT未见异常；经耳鼻喉科专科处置，不适症状有所缓解；一直无误吸、呛咳等临床表现，可能与吸入量少、高龄、咽反射减弱有关。脑脊液耳漏诊断，首先要详细询问病史，若存在耳闷、耳鸣、听力减退或耳道有清水样物质流出，或伴有咳嗽、反复发生肺炎表现，有鼓室积液征，声导抗“B”型曲线，排除鼻咽部病变后，应怀疑脑脊液耳漏的可能。

对分泌物进行葡萄糖定量测定能协助判断是否为脑脊液漏，但此项检查易受血液及泪液等污染的干扰。可行β-2转铁蛋白检测，其对脑脊液的定性具有较高的敏感性和特异性。鼻内镜检查亦有助于该疾病的诊断。颞骨或乳突高分辨率CT及MRI检查对于准确定位漏口的位置有重要意义。外伤导致的脑脊液耳漏较轻者，可保守治疗，如避免低头、避免过度用力、避免咳嗽及便秘等，观察一段时间。

若持续时间较长或病情较重，则需及时手术修补漏口，预防颅内感染。该病人经乳突高分辨率CT确诊后，其脑脊液耳漏瘘口位于窦天盖。手术经耳后切口入路，见窦天盖有一1.5cm×1 cm大小不规则骨性缺损，缺损处可见膨出的蛛网膜组织。该病人采用骨蜡填塞封闭鼓窦、颞肌筋膜填塞漏口、自体脂肪填塞乳突腔手术方式，效果显著。术后耳鼻不适症状明显好转，未再发生咳嗽、咳痰等症状。随访半年，病情稳定。

来源：罗俊华,吴娜.以反复肺部感染为表现的脑脊液耳漏1例[J].中国临床神经外科杂志,2022,27(10):872-873.