作者：李宏睿，毛　斌，胡俊平，成　娟，兰州大学第一临床医学院，兰州大学第一医院

１　病例报告

患者，３０岁，因发现β地中海贫血基因突变１８个月，拟孕育健康子代于２０２１年３月４日到兰州大学第一医院生殖医学中心进行辅助生殖治疗。１８个月前患者夫妻及其女儿于外院行地中海贫血基因检测结果示：患者为ＨＢＢ基因ＣＤ４１⁃４２杂合携带者，其丈夫为ＨＢＢ基因⁃２９杂合携带者，其女儿为ＨＢＢ基因⁃２９、ＣＤ４１⁃４２杂合携带者。患者Ｇ１Ｐ１，２０１６年足月剖宫产一女活婴，其女儿后诊断为重型β地中海贫血。患者平素月经规律，经期６～７天，周期２８～３０天，经量正常，无痛经，无异常阴道流血史。既往无糖尿病、高血压等基础疾病史，否认外伤史，否认肝炎、结核病或其他传染病史，否认家族中有相关遗传病史。

查体：Ｔ３６.９℃，Ｐ７８／ｍｉｎ，Ｒ１８／ｍｉｎ，ＢＰ１１７／６３ｍｍＨｇ。身高１５９ｃｍ，体质量５６ｋｇ，体质量指数２２.２ｋｇ／ｍ２。抗苗勒管激素（ＡＭＨ）检查结果：１.４７７ｎｇ／ｍｌ。经阴道超声检查结果示：双侧卵巢基础窦卵泡数（ＡＦＣ）８个。本院考虑其符合辅助生殖技术指征，拟给予患者行体外受精－胚胎移植（ＩＶＦ⁃ＥＴ）并利用胚胎植入前遗传学检测－单基因病（ＰＧＴ⁃Ｍ）和胚胎植入前遗传学检测－人类白细胞抗原（ＰＧＴ⁃ＨＬＡ）技术，辅助患者孕育健康子代并救助其女儿。在治疗开始前患者夫妻双方被告知治疗方案、流程、误诊风险及不能获得人类白细胞抗原（ＨＬＡ）配型相符胚胎的可能性，并签署知情同意书。４月６日开始给予患者黄体期长效长方案促排，促性腺激素（Ｇｎ）用药：重组人促卵泡激素注射液（果纳芬），共２５５０Ｕ，起始剂量２２５Ｕ，Ｇｎ１０天，注射用绒促性素（ＨＣＧ）６０００Ｕ扳机，获卵８枚，其中正常受精胚胎（２ＰＮ）４枚，形成有冷冻价值囊胚共３枚。４月１３日患者夫妻及ＨＬＡ配型检测结果，见表１。同时取夫妻双方和其女儿（先证者）外周血，进行ＰＧＴ⁃Ｍ家系预实验，结果显示：患者女儿携带致病的单体型来源于父母，并且父母的致病链单体型得到明确区分，可以用于后续胚胎的家系单核苷酸多态性（ＳＮＰ）连锁分析。于７月５日采用高孕激素状态下促排卵（ＰＰＯＳ）方案促排，Ｇｎ用药：注射用尿促性素（ＨＭＧ），起始剂量３００Ｕ，Ｇｎ１０天，Ｇｎ用量３０００Ｕ，注射用ＨＣＧ４０００Ｕ＋醋酸曲普瑞林注射液（达菲林）０.１ｍｇ扳机，获卵１１枚，其中２ＰＮ１０枚，形成有冷冻价值囊胚共４枚。

检测两个周期共７枚囊胚并进行ＨＬＡ配型（见表１）：不携带父源和母源突变，ＨＬＡ配型与夫妻双方孩子不相符２枚（Ｅ３、Ｅ６）；携带母源突变，ＨＬＡ配型与夫妻双方孩子相符１枚（Ｅ２）；携带母源突变，ＨＬＡ配型与夫妻双方孩子不相符３枚（Ｅ１、Ｅ５、Ｅ７）；携带父源突变，ＨＬＡ配型与夫妻双方孩子不相符１枚（Ｅ４）。２０２１年１０月患者自月经第３天起每日口服戊酸雌二醇（补佳乐）２ｍｇ，３次／日，监测子宫内膜厚度达１０ｍｍ，口服地屈孕酮片（达芙通）１０ｍｇ３次／日，阴道放置黄体酮胶囊（安琪坦）２００ｍｇ，３次／日进行黄体支持，于月经第２４天移植囊胚Ｅ２，移植后继续按照原剂量进行黄体支持。于移植术后１５天检测血清β⁃人绒毛膜促性腺激素（β⁃ｈＣＧ）３２１５Ｕ／Ｌ。移植术后２４天经阴道超声检查示：宫内孕囊大小２０ｍｍ×２２ｍｍ，胚芽６ｍｍ，可见胎心及心芽搏动。

妊娠１８周行羊水穿刺术后羊水组织遗传学检测，结果与ＰＧＴ⁃ＨＬＡ结果一致，核型分析未见明显异常，未见４Ｍｂ以及羊水染色体拷贝数变异（ＣＮＶ）。２０２２年７月４日患者孕３８＋６周于本院产科剖宫产１男婴，新生儿出生体质量３０５０ｇ，身长５０ｃｍ，外观无明显畸形，健康状况良好，同时留脐血１０９ｇ。

２０２２年９月１９日患者女儿在本院行造血干细胞移植（ｈｅｍａｔｏ⁃ｐｏｉｅｔｉｃｓｔｅｍｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ＨＳＣＴ）治疗，治愈出院。随访至今患者女儿及男婴情况良好。

２　讨　论

地中海贫血是一组临床最常见的由于珠蛋白链合成不足或合成障碍导致的遗传性溶血性疾病［１］。针对该病的治疗方式已有多种方案可供选择，２０１７版《重型β地中海贫血的诊断和治疗指南》［２］中明确指出：已确诊为重型β地中海贫血，推荐Ｈｂ＜９０ｇ／Ｌ时启动输血计划，规范输血的同时应该规律祛铁治疗以避免铁过载。但反复的输血治疗使患者感染的风险极度增加，其次终身维持、规范祛铁带来的问题还有医疗资源的巨大消耗和家庭需要承担的巨额费用［３，４］；即便是规律输血，在高收入国家也仅有５０％～６５％的患者生存在３５岁以上［５］。地中海贫血患者普遍存在脾亢进的情况，施行脾切除术可以有效减轻贫血症状，但脾作为人体最大的免疫器官，切除术后患者将面临免疫力下降的风险，其次术后血小板数量增多、活化，受红细胞膜的改变、内皮细胞损伤等各种因素的影响，血液呈高凝状态，增加了血栓栓塞的发病风险［６］。基因治疗地中海贫血的方法有基因整合和基因组编辑２种［７］，目前基因整合的有效性及可行性已得到初步证实，但由于治疗费用昂贵，还未真正广泛应用于临床；后者是近年来随着特异性核酸内切酶的发展应用而兴起的治疗方法，治疗费用可能低于前者，但该技术还未成熟，在安全及有效性方面还有待更深入的探索。

相较于上述治疗方案存在的不足，ＨＳＣＴ是当前根治地中海贫血的唯一方法。２０１７版指南指出重型β地中海贫血患者应尽早（２～６岁）接受ＨＢＣＴ［２］。根据造血干细胞来源不同，分为骨髓干细胞移植（ＢＭＴ）、外周血干细胞移植（ＰＢＳＣＴ）和脐血干细胞移植（ＵＣＢＴ）。其中ＵＣＢＴ有采集过程无伤害、抗原活性低、配型要求低、巨细胞和疱疹病毒（ＥＢ）感染和传播风险低、移植后恶性原发疾病复发率低、慢性移植物抗宿主病（ｒａｆｔｖｅｒｓｕｓｈｏｓｔｄｉｓｅａｓｅ，ＧＶＨＤ）发生率和严重程度低的优点［８，９］。因此储存脐带血对未来ＵＣＢＴ的发展有着深远意义，且随着我国三胎政策的开放，越来越多的家庭加入到脐血储存之列。

ＰＧＴ⁃Ｍ和ＰＧＴ⁃ＨＬＡ是在辅助生殖技术的过程中，在胚胎移植前利用分子生物学技术对形态学可用的胚胎进行遗传学检测，并与ＨＬＡ配型技术相结合的衍生技术［１０］。其治疗策略是选择不携带致病突变基因且与ＨＬＡ配型相同的、无明显染色体异常的胚胎种植于母体。救助同胞者（ｓａｖｉｏｕｒｓｉｂｌｉｎｇｓ，ＳＣ）成功分娩后收集脐带血，通过ＵＣＢＴ救助有缺陷的患儿［１１］。因其不但可以阻断致病基因的家族传递，而且可以快速、准确解决造血干细胞来源的问题，对于本病例中接受者ＨＬＡ配型相同的姐姐是获得成功移植的最佳选择，将从根本上减轻家庭与社会的压力和负担。

有研究表明，ＰＧＴ⁃Ｍ助孕结局受可活检囊胚数及可移植囊胚数量的重要影响，ＰＧＴ⁃Ｍ周期的累计活产率随着获卵数和可活检囊胚数、可移植囊胚数的增加而上升，且当获卵数超过１０个、获可移植囊胚超过５个时，累计活产率将趋于平稳［１２］。本例中患者第一周期获卵８枚，第二周期获卵１１枚，两周期共获可移植囊胚７枚，首次解冻移植即成功妊娠并最终活产，有效减少胚胎浪费，避免反复多次移植失败对患者身心健康的影响及ＵＣＢＴ时机的延误。因此，对于卵巢储备功能减退的夫妇，可以多次促排卵累积胚胎，以获得更多的卵母细胞、囊胚，并最终获得可移植囊胚进行移植，有效提高活产率。

本病例应用ＰＧＴ⁃Ｍ和ＰＧＴ⁃ＨＬＡ技术获得了ＳＣ，有效为有β地中海贫血患者的家庭提供优生的选择，在获得健康新生儿的同时，也为地中海贫血患者提供了ＨＳＣＴ治疗的机会。

参考文献略。

来源：李宏睿,毛斌,胡俊平等.利用PGT-M和PGT-HLA技术辅助β地中海贫血基因突变患者成功孕育健康婴儿1例[J].实用妇产科杂志,2023,39(10):797-798.