作者：李越，吉阳，罗强，四川大学华西口腔医院麻醉科

双相情感障碍是一种以躁狂和抑郁反复交替发作、活动行为水平变化为特征的精神疾病，随着疾病发展可能导致一定的器质性病变，其在10~19 岁青少年中致残率最高，长期需要多种抗精神类药物联合维持治疗与预防复发，但目前与麻醉药物的相互作用研究不足，增加了麻醉管理的风险与挑战。

本文报道1 例双相情感障碍合并甲状腺功能减退（以下简称“甲减”） 患者口腔手术的全身麻醉管理经过及总结。

1.病例报告

患者，女，16 岁，体重81 kg，身高156 cm。2022 年4 月28 日因“左下后牙区疼痛2 周余”入院。诊断：38 阻生牙、左下颌骨囊性病变。拟全身麻醉下行“左下颌骨囊性病变刮治活检术+38 牙拔除术+筋膜组织瓣形成术”。患者1+年前患精神障碍，包括双相情感障碍、分离（转换）性障碍、惊恐障碍（间歇发作性焦虑），既往情绪反复暴躁、低沉、难以控制、存在幻觉、消极观念及自伤行为，遂进行药物控制。

主要口服药物包括：氯氮平50 mg，早晚各2 粒；阿立哌唑片15 mg，每晚3 粒；帕利哌酮9 mg，每早1 粒； 帕罗西汀25 mg， 每早1 粒； 托吡酯50 mg，早晚各2 粒控制病情，情绪基本控制稳定达5 个月。目前否认以上行为，否认关系妄想及被害妄想，意志要求存在，智能可，自知力存在。服药以来体重增加近20 kg。6 个月前发现甲减，并予以左甲状腺素钠片50 μg，每早1 粒口服。

4 个月前甲状腺功能水平检测结果示：促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH） 0.598 mU/L、甲状腺素（T4） 51.5 nmol/L、游离甲状腺素（FT4）11.5 nmol/L、三碘甲状腺原氨酸（T3） 1.55 nmol/L、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） 5.05 nmol/L。术前肝肾、电解质、凝血、血常规、尿常规、心电图、胸片无明显异常，患者入室后常规心电监护示：无创血压14.53/7.87 kPa （109/59 mmHg）、心率64 次/min、呼吸18 次/min，脉搏血氧饱和度99%、体温36.7 ℃，患者神清、精神可、对答切题，并开放左上肢静脉通道。

面罩给氧去氮5 min后，常规麻醉诱导（丙泊酚130 mg、地塞米松10 mg），待患者意识消失后，依次给予舒芬太尼15 μg、顺阿曲库铵8 mg，待肌松药完全起效后视频喉镜气管插管，插管顺利，并连接麻醉机行机械通气。

术中以七氟烷麻醉维持，外科医生手术开始前给予2%利多卡因5 mL 行左下牙槽神经局部麻醉。未进行脑电双频指数监测，根据患者血流动力学变化调节麻醉适宜深度，维持心率、血压在基础值±20%。手术结束前给予5 mg 托烷司琼止吐。手术时间25 min，出血5 mL，输入乳酸钠林格注射液450 mL，手术结束停止七氟烷维持。

15 min 后患者自主呼吸恢复，但呼吸较弱且不规律，呼之不应，遂予以丙泊酚30 mg、新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg 静推。10 min 后，患者出现明显呛管，并伴有严重肢体躁动，此时患者自主呼吸、潮气量、呼吸频率均可，但始终呼之不应，且无睁眼及任何意识活动，遂再次缓慢静推40 mg丙泊酚，患者安静后并保持自主呼吸。5 min 后，患者继续出现明显肢体躁动、头部不停摇晃，考虑到此时呼吸良好、生命体征平稳，遂拔出气管导管，予以面罩通气，但患者始终呼之不应，无任何意识动作。

10 min 后，患者再次出现不停地反复躁动，再次缓慢静推60 mg 丙泊酚，患者安静后保持呼吸通畅，继续面罩通气。5 min 后患者仍旧开始不停躁动，但始终呼之不应，无任何睁眼及意识动作。考虑患者以上反复无规律的躁动，密切观察30 min 后将患者送入麻醉恢复室，整个期间患者生命体征均平稳，仍旧呼之不应。患者入麻醉恢复室后心电监护下密切观察，10 min 后自主睁眼并可以正常交流。1 h 后安返病房，此时患者神清、对答切题，再次询问患者术后表现，患者诉无任何印象及不适。术后第2 天患者顺利出院。

2.讨论

双相情感障碍是一种以躁狂和抑郁反复交替发作、活动行为水平变化为特征的精神疾病，同时是一种难治愈、高复发率、高致残率的重大精神卫生问题，其根据临床发作特点可分为躁狂发作、抑郁发作和两者混合发作。据2017 年全球疾病负担统计发现，全球近453 万人患有双相情感障碍，其在10~19 岁青少年中致残率最高，常导致一定的认知障碍，随着疾病发展可能导致一定的器质性病变。

不幸的是，本例患者精神障碍确诊半年后发生了甲减，而甲减患者围术期麻醉管理最主要问题就是药物代谢。同时，此类精神患者常常需要长期多种药物联合维持治疗与预防复发。因此，对于此类需要手术的患者，应该进行严格的围术期精神药物管理，避免精神药物与麻醉药物相互作用导致的药物疗效与毒性反应等不良后果。但目前不足的是，大多数慢性药与术中麻醉药物之间的相互作用均是未知的。

本例患者长期采用抗抑郁药、抗精神分裂药和情绪稳定药物联合抗精神治疗，其用药多且复杂，增加了麻醉管理的风险与挑战。近些年，精神药物与麻醉药物相互之间的影响也是麻醉医生非常关注的问题，因此笔者将着重对此开展讨论。Kudoh 等的研究发现，围术期继续服用抗精神病药的患者术后精神紊乱的发生率明显降低。

尽管如此，对于不同类型药物围术期应进行严格分析。研究认为，抗抑郁药用于治疗双相情感障碍的安全性在目前未得到有效证实，主要担心的问题是抗抑郁药导致治疗性情感转换和加剧疾病进程，其使用一直饱受争议；但在现有临床应用中，抗抑郁药治疗双相情感障碍仍是最常用的药物之一，并远高于医疗指南的建议，同时也强调了避免抗抑郁药单一治疗双相情感障碍的重要性。

本例患者服用的帕罗西汀，属于长效的5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药，围术期继续使用不仅可避免精神疾病的急性复发，还可改善术后镇痛。但是，Copeland 等的研究发现，同类型抗抑郁药舍曲林与麻醉镇痛药氢考酮相互作用，可能导致心动过速、热疗、肌阵挛和精神状态改变的风险增加。其次，Naguib 等研究还发现，三环类抗抑郁药可阻断去甲肾上腺素回吸收，围术期应避免与拟交感神经特性的药物相互作用，从而避免高血压危象的发生。

更值得注意的是，单胺氧化酶抑制剂围术期应慎重使用，若围术期继续使用可能与许多药物和麻醉性镇痛药（如降压药、抗胆碱药、普鲁卡因、吗啡等） 产生相互作用，导致循环障碍。另外本例患者服用的氯氮平，其作为标准抗精神病药物无效的难治性精神分裂症患者的治疗用药，在应用过程中可导致中性粒细胞减少和粒细胞缺乏症的严重不良反应，同时有诱发体位性低血压、心动过缓等方面的不良反应。但突然停用氯氮平的情况下，精神症状可能会有再次恶化的风险，因此在整个围术期仍继续服用并加强监测。

其次，本例患者服用的其他第二代抗精神病药物：帕利哌酮和阿立哌唑导致的不良反应少，围术期使用安全性有保证，因此这类药物在围术期可以继续放心服用。另外，研究认为抗惊厥类药物如托吡酯也应持续使用至手术当天。但非常不幸的是，长期服用抗精神病药物将产生相关不良反应，主要包括有：锥体外系症状、代谢紊乱、体重增加、心脏不良反应、肝肾损伤等，而在本例患者中服药以来出现了明显体重增加。那么，本例患者术后麻醉苏醒期延迟、反复无意识躁狂却呼之不应，分析主要原因如下。

1）本例患者长期服用难治性精神类药物，此类药物与麻醉药之间的相互作用目前研究仍不足，同时手术时情绪控制稳定时间仅5 个月，不排除手术刺激下可能存在诱发的风险。

2） 多种抗精神病药物具有镇静作用，与麻醉药物之间可能存在协同作用，增加了镇静作用，从而延缓患者苏醒时间。

3） 患者自抗精神障碍药物治疗以来，体重显著增长，一方面说明氯氮平导致的代谢紊乱显著，围术期麻醉药物代谢减慢，因此苏醒延迟；另一方面肥胖患者采用七氟烷维持术后药物清除减慢，而且可能增加患者躁狂的风险；其次，本例患者伴随甲减病史，本身就是一个低代谢的内分泌疾病，也可能引起药物代谢减慢，延长苏醒时间。

4） 既往研究发现，术前继续服用抗精神病药物采用全凭静脉麻醉，可以降低术后精神错乱的发生率，而七氟烷麻醉维持可增加术后意识模糊的发生率。

5） 术后二氧化碳蓄积和疼痛也是产生躁动的重要原因，但本例患者整个围术期未发生高碳酸血症，围术期循环呼吸稳定，镇痛采用麻醉镇痛药复合利多卡因局部麻醉（利多卡因半衰期100 min），因此可大致排除。

综合以上分析，双相情感障碍患者的麻醉管理应当注意以下几点：

1） 术前详细的麻醉评估，并重点了解精神类药物的详细服用情况，评估哪些药物需要继续服用，同时清楚详细地告知患者，最好向患者解释清楚继续服用的原因，增加患者的依从性；

2） 术前了解患者的精神状态是否稳定，同时缓解患者手术前的紧张情绪，并与患者建立良好的医患关系，取得医患之间的足够信任；

3） 如果抗精神药物繁杂，建议请专门的精神科会诊，协同诊治，提供最恰当的围术期管理方案；

4） 优化麻醉方案：近期Preskorn 等的研究发现，舌下含服右美托咪定可显著缓解双相情感障碍相关的轻至中度躁动（2 h 显著降低躁动评分），因此，双相情感障碍患者的麻醉方案可优先采用全凭静脉麻醉复合右美托咪定维持麻醉；长期服用5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药者谨慎使用增强交感神经的药物（如麻黄碱、肾上腺素等），舍曲林不与氢考酮共用；

5） 精神病患者拔管时机的选择，建议在呼吸循环稳定达到拔管指针就迅速拔出气管导管，不一定等患者完全清醒，避免气管导管的强烈刺激进一步增加精神障碍急性复发的风险；

6） 双相情感障碍患者术后发生躁动时，当认为必要时应迅速使用药物干预并避免产生过度的镇静状态，而丙泊酚作为术后躁动常用的镇静剂，其起效快，但建议小剂量使用避免抑制呼吸；另外，右美托咪定作为一种抗焦虑、镇静和镇痛药，可以产生镇静镇痛作用而没有呼吸抑制，但维持时间较长，应根据术后情况酌情选择。

综上，精神障碍患者围术期麻醉管理不仅要重点关注术前用药，详细评估药物相互作用的风险，而且要合理选择最优的麻醉药物、方式以及术后拔管指征，提高疾病认识，帮助精神障碍患者安静平稳地完成手术治疗。

来源：李越,吉阳,罗强.双相情感障碍合并甲状腺功能减退口腔手术麻醉管理1例[J].华西口腔医学杂志,2023,41(03):365-368.