作者：CSD  广州医科大学附属第一医院

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一、病历摘要

患者男，40岁，主因“肝细胞癌术后5个月，发现左肝占位1个月”就诊。

现病史：患者于入院前5个月因“肝癌”在外院行右肝肿瘤切除术，术后病理为中高分化肝细胞癌。入院前2周在手术医院行增强CT检查提示肝左叶外侧段低密度占位，考虑肝内转移灶。为进一步诊治以“肝细胞癌术后复发”收住我院。既往有乙肝病毒感染病史，长期口服“恩替卡韦”，HBV DNA呈低复制。有高血压病史，规律口服“氯沙坦钾片”及“苯磺酸氨氯地平片”，血压控制稳定。无家族肿瘤遗传病史。

专科查体：T 36.0℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 118/66mmHg。全身皮肤及巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常发现，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：

1. 增强CT检查：肝癌术后改变，肝左外叶近膈顶可见一大小为2.7cmx3.2cm结节状低密度病灶，动脉期不均匀强化，延迟期减退。

2. 实验室检查：血常规提示，WBC 4.46x109/L，RBC 4.82x1012/L，HGB 147.0g/L，PLT 161x109/L。肝功能提示，ALT 24U/L，AST 37U/L，TBIL 16.8μmol/L，DBIL 5.6μmol/L，ALB 39.6g/L。凝血功能提示PT 13.6秒。肝炎系列提示：HBsAg（+），抗-HBe（+），抗-HBc（+）。HBV DNA<50拷贝/ml。肿瘤标志物提示，AFP 27.7μg/L，AFP-L3（+），CEA 1.0μmol/L，CA-199 19.1U/ml，PIVKA 62mAU/ml。

初步诊断：1. 肝细胞癌术后复发；2. 乙肝肝硬化；3. 高血压病。

二、诊疗经过

入院后首先给予抗病毒（恩替卡韦，0.5mg，口服，1次/日）治疗，完善术前检查，在全麻下行左肝肿瘤切除术，术中探查发现一5.0cmx4.0cm肿瘤位于肝左外叶（Ⅱ、Ⅲ段），周围可见数个子灶，最大者直径约3cm，质硬，其余肝未触及肿瘤，肝表面呈轻度小结节肝硬化表现，腹腔内探查未扪及异常及肿瘤种植。术后切除肿瘤所在肝组织肉眼所见：肝左外叶为13.2cmx9.4cmx5.8cm，切面可见2个灰白色肿块，分别为4.2cmx2.6cm、3.9cmx3.7cm。病理诊断：①肿块1为肝细胞癌，粗梁型，Ⅲ级，MVI分级=M2；②肿块2为肝内胆管细胞癌，中度分化；③小结节型肝硬化。免疫组化：肿块1：Hep-1（-），Arginase（-），CD10（-），GS（弱+），CD34（+），CEA（+），HBsAg（+），GPC-3（-），SDF-1（-），EGFR（-），PD-1（-），L-FABP（+），SDHB（+），CK7（-），CK19（+），Epcam（-），PDL-1（Dako，22C3）<1%，可能对PDL-1抑制剂不敏感。肿块2：CK7（-），CK19（+），Muc（+），Hep-1（-），Arginase（-），GS（-），Gly-3（-），L-FABP（+），CD10（-）。术后恢复顺利，达临床治愈标准出院。

最后诊断：1. 肝细胞癌合并发胆管细胞癌（左，多发）；2. 乙肝肝硬化；3. 高血压病。

确诊依据：①主要临床表现为“肝细胞癌术后5个月，发现左肝占位1个月”，病程较短；②既往有乙肝病毒感染、右肝肝细胞癌手术切除及高血压病史；③增强CT检查提示肝左叶外侧段低密度占位；④甲胎蛋白异常及凝血酶原轻度升高；⑤二次手术切除病灶有两个肿块，病理分别为肝细胞癌和肝内胆管细胞癌。

三、分析与讨论

原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中肝细胞癌较多见，胆管细胞癌发生率较低，占原发性肝癌的5%~15%。临床上也曾出现过同时包含两种细胞成分的混合细胞癌，此种情况被总结为3种类型，即A型：肝细胞癌和胆管细胞癌生长于肝脏的不同部位，且每个肿瘤均为单一的细胞成分，也称重复癌；B型：肝细胞癌和胆管细胞癌相邻生长而相互融合；C型：肝细胞癌和胆管细胞癌在同一种肿瘤中混杂存在。本例患者在左肝内不同部位同时并存两个不同细胞成分的肿瘤，符合重复癌类型表现。该类型病例在国内外报道较为少见，仅有几例报道，对于该病理类型的患者更是缺乏相关的诊断、治疗和预后经验。对于本病例，由于患者病史、术前增强CT （单发病灶）、AFP（轻度升高）、CEA（正常）、CA-199（正常）等资料均未提示肝脏多发病灶及存在肝内胆管细胞癌的可能证据，术中探查未见肝门区淋巴结肿大，因此，术中仅行肝左外叶切除术。但在切除病灶的切面可见两个肿块，病理诊断分别为肝细胞癌和胆管细胞癌，切缘阴性。

另外，该患者为术后复发，考虑肝左外叶多发病灶，且肝内胆管细胞癌恶性程度较高，增加了复发、转移的风险。建议患者随后行预防性肝介入治疗，以探讨和总结该类型患者的可能有效的术后治疗方案，积累相关治疗经验，并密切随访，观察其预后情况。

对肝内胆管细胞癌的诊断，在CT表现方面，胆管细胞癌其典型特点为早期强化轻，延迟期强化明显，与肝细胞癌的“快进快出”有明显区别。在超声方面，胆管细胞癌表现为回声增高，这可能与其拥有丰富的间质结缔组织有关。肿瘤标志物方面，CA-199可异常升高，通过结合CT、超声、MRI、肿瘤标志物等综合表现可做出胆管细胞癌的诊断。但在临床上，肝内胆管细胞癌往往较难诊断，不是所有病变均符合以上特征。该病例增强CT发现肝细胞癌病灶，呈现动脉期不均匀强化，延迟期减退，且AFP轻度升高，而并没有提示胆管细胞癌的特征，CA-199也是正常的。

无论是肝细胞癌还是胆管细胞癌，患者唯一能够获得长期生存的治疗方式仍是手术根治性切除。因此，对于该类型重复癌的患者，若能够接受手术治疗，仍首选外科根治性切除。而对于肝细胞癌术后复发的患者，如病情允许，外科根治性切除仍是其首选的治疗方案。由于胆管细胞癌极易发生淋巴结转移，而肝十二指肠韧带及胰腺周围淋巴结是其主要的淋巴转移途径，因此，对于术前高度怀疑肝内胆管细胞癌的患者，应进行术中肝十二指肠韧带及胰腺周围淋巴结的清扫，力求达到根治性切除，减少术后复发转移的可能。

综上所述，对于肝脏原发性肝癌多发病灶的患者，应警惕存在肝内胆管细胞癌的可能性，并制订出合理的术中及术后治疗方案。

参考文献：

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