作者：王丹丹，颜丽晖，陈妍，吴优，周鑫，狄涛，崔文瑶，辽宁省肿瘤医院疼痛舒缓科

1.一般资料

病例：姜某，男性，68 岁，诊断：肾盂恶性肿瘤；腰大肌继发恶性肿瘤；下肢疼痛。2020-08 诊断为肾盂恶性肿瘤，行腹腔镜右肾切除术，术后规律化疗，2021-10 出现腰部疼痛，完善检查发现腰大肌继发恶性肿瘤，行局部放疗联合口服吗啡后疼痛缓解，肿瘤控制可。

2022-11 月因右侧腰痛、下肢疼痛就诊于辽宁省某医院，行腰丛射频脉冲治疗后疼痛缓解，2023-01 病人自觉右侧下肢疼痛复发，呈持续性发作，活动后加重，静息状态下NRS 评分5 分，活动后NRS 评分7～8 分，口服药物疼痛缓解不明显，且出现严重便秘等不良反应，要求入院控制疼痛。

2.入院查体及评估

轮椅推入病房，痛苦面容，呼吸正常，浅表淋巴结未触及肿大，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，右侧腰部按压痛，右侧髋关节挛缩，右下肢主被动伸直不能，活动后疼痛加重。

3.主要影像检查

肾盂恶性肿瘤切除术后，右腰大肌前方肿块，大小约36 mm×30 mm，考虑转移，邻近右输尿管受累可能大；右肾术后改变，左肾结石，胆囊结石；乙状结肠壁局部增厚；腹主动脉壁钙化。

4.疼痛专科评估

查体病人右侧腰部及髋部持续性钝痛，静息状态下NRS 评分5 分，活动后NRS 评分7～8 分，中重度疼痛，右侧下肢痛觉过敏，ID pain 评分4 分，考虑为躯体性疼痛合并神经病理性疼痛。汉密尔顿抑郁量表(HAMD) 评分21 分，汉密尔顿焦虑量表 (HAMA)评分11 分，睡眠差，入睡困难，夜间睡眠3～4 小时。

5.治疗过程

病人2020-08 诊断为肾盂恶性肿瘤，2021-10出现腰部疼痛，口服吗啡对症镇痛，后逐渐出现便秘，根据《NCCN 成人癌痛指南》和《难治性癌痛专家共识》，2022-11 于我科行神经阻滞等介入治疗，病人疼痛短暂缓解，2023-01 疼痛复发，经泌尿外科、放疗科多学科会诊后，转入我科行进一步镇痛治疗，经全科室讨论后于2023-01-13 在DSA 引导下行鞘内药物输注系统植入术 (intrathecal drug deliverysystem, IDDS)。

6.鞘内泵药物及剂量调整

术前口服药物：吗啡缓释片30 mg, q12 h；2023-01-13 行鞘内输注系统植入，鞘内吗啡浓度1.25 mg/ml；2023-01-14 初始维持剂量每日0.1299 mg，bolus 为0；2023-01-16 NRS 评分3 分，轻度疼痛，鞘内用药增量15%，维持剂量调至每日0.1427 mg；2023-01-17 重新评估NRS 评分，先后2 次调整维持剂量至每日0.173 mg，后疼痛控制良好，睡眠较前明显改善，夜眠6 小时，二便未见明显异常，2023-01-19 出院，病人入院时轮椅推入病房，出院时可独立行走，治疗效果满意。

病人出院1 周后逐渐出现便秘、尿潴留、大小便无力，考虑鞘内药物所致。水溶性阿片类药物（如吗啡、氢吗啡酮）可随脑脊液循环作用于中枢阿片受体进而达到全身镇痛的作用，是PACC 指南推荐的鞘内镇痛一线药物。与吗啡不同，氢吗啡酮为纯μ 受体激动剂，其效能是吗啡的2～10 倍。更高的效能和更低的输注量使氢吗啡酮更适合长期鞘内输注，氢吗啡酮作为一种新型、强效阿片类镇痛剂，具有镇痛效果强、持续时间长、不良事件少的特点，与病人及家属沟通后更换鞘内用药为氢吗啡酮。2023-01-29 返回我科，更换鞘内用药为氢吗啡酮，浓度150 μg/ml，初始剂量设定每日30 μg；2023-01-30 活动后NRS 评分4～5 分，调整背景剂量至每日33 μg；2023-02-16 病人自述长期行走后仍有轻度疼痛，NRS 评分3 分，要求增量，故调整用量至每日38.1 μg。

7.随访

2023-02-16 至今，病人活动后疼痛控制满意，NRS 评分0～1 分，无爆发痛，睡眠饮食良好，且未出现便秘、尿潴留等不良反应，现继续规律抗肿瘤治疗中。

来源：王丹丹,颜丽晖,陈妍,吴优,周鑫,狄涛,崔文瑶.氢吗啡酮鞘内输注治疗肾癌腰大肌转移下肢疼痛1例[J].中国疼痛医学杂志,2023,29(06):479-480.