作者：凌  广州医科大学附属第一医院

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一、病例呈现

患者女性，57岁，身高160cm，体重42kg，以“腹痛、腹胀4年，加重2个月”为主诉，于2021年6月23日，以“克罗恩病”收入院。

现病史：入院4年前患者无诱因出现腹痛、腹胀，大便1~3天排一次，为黄色不成形便，无黏液及血，无发热及里急后重，于某医院就诊，肠镜提示:肠炎。给予口服整肠生1.5g/d，及中药（具体不详），治疗6个月病情缓解。2个月前再次出现腹痛、腹胀，大便腹泻、便秘交替，肠镜提示：克罗恩病不除外。病理示（图1）：黏膜重度炎症，炎性肉芽组织，管状腺瘤，给予美沙拉嗪1.0g/d和复方谷氨酰胺肠溶胶囊1.8g/d，治疗无效，近1个月症状明显加重，伴食欲不振、反酸、胃灼热、恶心，畏寒、夜间盗汗，偶有胸闷、气短，偶有咳嗽，咳少许白痰，体重下降约25kg。

既往史：无结核史，母亲因肺结核于2002年病逝，家族中其他人无结核感染史。

图1  入院前2个月外院肠镜病理黏膜重度炎症，炎性肉芽组织，管状腺瘤

入院体格检查：T36. 8℃，P 120 次/分，R 25次/分，Bp 94/69mmHg。恶病质状态，睑结膜略苍白，双肺下野呼吸音稍弱，可闻及少许散在湿啰音，腹部略膨隆，腹软，全腹轻压痛，无肌紧张及反跳痛，移动性浊音(+)，胃泡鼓音区明显扩大，肠鸣音1~3次/分。

辅助检查：WBC 13.99x109/L，LY 3.1%，NE 95.2%，RBC 4.19x1012/L，HGB 112g/L，PLT 434x109/L；TP 51.8g/L，ALB 25g/L；ESR 40/64mmH2O；CRP 87.8mg/L；PCT 1.75ng/ml；血清蛋白电泳α1 12.1%；抗ANA1:40(+)；CA12-5 287.2U/L；T-SPOT (+)；大便潜血(+)；腹水常规：TC 1130x106/L，MN 65%，PMN 35%，蛋白25g/L，李凡他实验阳性；PPD、结明试验以及其他免疫、肿瘤、生化指标均在正常范围。胃镜（图2）：胃体上段后壁条形糜烂，胃窦黏膜点状红斑，十二指肠降部内瘘形=成，瘘口边缘黏膜结节样隆起。病变处活检病理：充血、水肿、炎细胞浸润。

图2  入院前4天我院门诊胃镜

肺HRCT：双肺下叶见条片影，双侧胸腔积液。全腹增强：末端回肠肠壁增厚，肠系膜、大网膜密度增高，胃腔明显扩大，胃窦部胃壁水肿增厚，大量腹腔积液。

图3  入院后肺 CT和全腹增强CT

入院后初步诊断肺结核合并肠结核、结核性腹膜炎、十二指肠降部内瘘，给予禁食水，莫西沙星0.4g，qd，ivdrop，泮托拉唑40mg，qd，ivdrop，补充白蛋白及静脉营养支持等治疗，但患者病情仍急速进展，第9天突然出现呼吸困难，急检血气分析：PH 7.416，PaCO2 36.3mmHg，PaO2 54.4mmHg，SaO2 86.2%，给予面罩吸氧（10L/min），抱球呼吸，系统抗结核治疗（异烟肼0.3g，qd，po、利福平0.45g，qd，po、吡嗪酰胺1.5g，qd，po），3天后病情仍无明显好转，放弃治疗回家，当日死亡。

二、病例分析

肠结核与克罗恩病在临床特点、病理、内镜,以及CT表现有很多相似之处，临床工作中很容易被误诊，文献报道近年来误诊率高达50%~70%，因为二者治疗方案完全不同，一旦误诊会带来严重的后果。

肠结核是由结核分枝杆菌侵犯肠道而引起的慢性特异性感染，多继发于肠外结核，尤其是肺结核。结核分枝杆菌侵入肠道后主要累及淋巴组织，因此肠结核主要发生于回盲部。临床上有腹痛、腹泻、便秘、腹部包块及肠梗阻等消化道症状，以及发热、消瘦、乏力、盗汗等结核中毒症状。治疗上以抗结核治疗为主。

克罗恩病是一种病因尚未明确的肠道慢性非特异性炎症，整个消化道从食管到直肠、肛管均可受累，以末端回肠及邻近右侧结肠最为常见。临床上以腹痛、腹泻为主要症状，常伴有肠瘘及肛周病变，还可伴有皮肤、关节、眼与肝等肠外表现。治疗上主要用激素、免疫抑制剂及生物制剂。

肠结核和克罗恩病的鉴别要点如下：①临床表现：发热、腹腔积液多见于肠结核；便血、肛周病变、瘘管多见于克罗恩病；②肠镜表现：环形溃疡、回盲瓣口固定开放多见于肠结核；纵形裂隙状溃疡、鹅卵石样改变多见于克罗恩病；③病理检查干酪坏死性肉芽肿、抗酸杆菌染色阳性仅见于肠结核；④并发症方面，克罗恩病发生肠梗阻、瘘管的概率明显高于肠结核。

溃疡型肠结核慢性穿孔可形成肠瘘，虽然肠结核合并瘘管形成的发生率明显低于克罗恩病，但仍有较多文献报道肠结核可以合并肠内瘘和肠外瘘。有报道约4%肠结核因合并肛周结核形成结核性肛瘘。但是肠结核合并十二指肠内瘘国内仅见一例报道，那例患者因抗结核治疗效果不佳，全消化道造影提示十二指肠-结肠肝曲瘘，剖腹探查术中发现内瘘形成，并行十二指肠-横结肠瘘切除修补术，术后恢复良好。而本例患者，由于在其他医院就诊时考虑克罗恩病，没有行抗结核治疗，因合并十二指肠内瘘致营养吸收障碍，造成患者严重营养不良，入院时身高1.6m，体重只有42kg，虽然住院后经过详细询问病史，得知其母亲12年前因肺结核病逝，经过完善PPD、T-SPOT、腹水常规化验、肺CT、全腹CT等检查，初步诊断肺结核合并肠结核、结核性腹膜炎，遗憾的是患者病期太晚，病情太重，抗结核治疗3天仍无好转，且出现I型呼衰，因家里经济困难，放弃治疗回家后死亡。为进一步确诊，我们借患者入院前肠镜和我院胃镜病理腊块到某省级教学医院会诊，病理会诊看到干酪坏死性肉芽肿和多核巨细胞，而且查到抗酸杆菌，这是一例典型的肠结核误诊、误治病例。

三、病例点评

肠结核与克罗恩病的鉴别诊断需要多学科、多专业医务人员共同配合，临床医生应详细询问病史，仔细查体，综合分析，本例患者有密切结核接触史，有畏寒、夜间盗汗等结核中毒症状，偶有胸闷、气短、咳嗽，咳少许白痰等呼吸道症状，首诊的时候就应该想到结核病，但是目前消化界对克罗恩病比较关注，而对肠结核的关注度不够，患者曾先后四次不同医院门诊就诊，均考虑克罗恩病，未给予抗结核治疗，导致疾病进展。通过这个病例，提醒广大临床医生要提高对结核病的警惕性，对拟诊克罗恩病的患者，即使无结核临床症状，也应进行肺和全腹CT检查，以排除其他脏器结核病灶的存在。病理医生在看到不典型肉芽组织的时候，应常规加做抗酸染色，以降低肠结核的误诊率。

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