作者：镜桨  广州医科大学附属第一医院

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

一、病例介绍

患者，男性，50岁，因“间断腹痛、腹泻6月余，间断发热1月余”入院。

患者于2021年3月起间断出现脐旁绞痛，排便4~5次/日，为黄色糊状便。外院行结肠镜检查：直肠及全结肠散在不连续小浅表溃疡。诊断为“炎症性肠病”，予美沙拉秦口服，症状无缓解。2021年7月底起出现间断发热，体温波动于38~39.9℃，高峰于午后出现，伴乏力、盗汗。于外院复查结肠镜：回肠末段见两处溃疡，升结肠至乙状结肠有多处溃疡，形态椭圆或裂隙状，边界清晰，结肠脾曲较大溃疡，周围黏膜隆起（图1）。病理：可见炎性坏死组织、肉芽组织，诊为“克罗恩病”。2021年8月23日起给予泼尼松40mg/d口服，体温可降至37℃以下。2021年9月初出现双眼视力下降，眼科会诊考虑左眼视盘血管炎，激素调整为甲泼尼龙静脉滴注80mg/dx2天，60mg/dx3天。患者体温再次升高至39℃，同时排黄色糊状便伴暗红色血块。于2021年9月12日收入我院。否认口腔、外阴溃疡，否认肛周脓肿、肛瘘病史。

图1  外院结肠镜检查

既往史：否认结核病史及接触史。

体格检查：体型消瘦，右颈前可触及一黄豆大小淋巴结，界清，活动度可，无压痛。心律齐，无杂音，双肺呼吸音清。舟状腹，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音2~3次/分。双下肢无水肿。

入院诊断：腹痛、腹泻伴发热原因待查，炎症性肠病不除外。

诊疗思考：结肠溃疡的鉴别诊断思路

病例特点：中年男性，慢性病程，腹痛、腹泻伴发热，结肠镜可见末段回肠、结肠多发溃疡，病理主要为炎性改变。美沙拉秦治疗无效，激素治疗症状反复。患者病程早期以腹痛、腹泻为主要症状，内镜下为散在多节段溃疡表现，并可见裂隙样溃疡，首先考虑克罗恩病（CD）可能，足量激素治疗一度似乎有效体温有所下降，但很快反复且病情进展，因此需要考虑其他疾病进行鉴别诊断。

1. 肠道感染：其病原体主要包括细菌、病毒、真菌、寄生虫等，患者腹痛、腹泻，伴午后发热、乏力、盗汗，结肠多发深溃疡，肠结核不能除外。应用激素后病情加重，出现便血，也应警惕免疫抑制状态之后的机会性感染。下一步查病原体证据，包括粪便培养、血培养、血T-SPOT.TB、EBV等。

2. 肿瘤：患者病情进行性进展，应考虑恶性疾病，但多次活检未提示结肠癌，故不支持结肠癌诊断，但肠道淋巴瘤尚需进一步排除。

3. 肠贝赫切特（又称白塞，Behcet）病：患者溃疡形态长椭圓性，周围边缘干净，内镜特点符合肠白塞病的特点，但患者无口腔及外生殖器溃疡，无关节痛等免疫色彩，给予激素症状无缓解，却有加重趋势，故暂不支持该病。

二、入院后诊疗过程

入院后查各项感染指标，包括粪便培养、血培养、血T-SPOT.TB、EBV等均阴性。CMV-pp65（+），CMV DNA 400000copies/ml。

患者于入院第二天突发右下腹剧痛，查体：BP 60/40mmHg，右下腹明显压痛，伴反跳痛、肌紧张，诊断性腹腔穿刺抽出淡黄色黏稠液体。考虑肠穿孔、感染性休克。急诊行剖腹探查术，术中见草绿色腹水，肠管表面覆大量脓苔，回肠末段至回盲部多发穿孔，行病变肠段切除+回肠造口术。手术病理：末段回肠、回盲部多发溃疡，局部穿孔，周边血管瘤样增生，散在CMV感染（特征性巨大细胞和核内包涵体），肌成纤维细胞增生，肠壁浆膜面见较多渗出物，肠周淋巴结反应性增生（图2）。行免疫组化：CD31（+），CD34（血管+），Desmin（-），Ki-67（+<5%），SMA（血管+），Syn（-），D2-40（+），AEI/AE3（感染CMV细胞+），S-100（-），F-8R（+）。

图2  肠道组织病理（HE染色x400）

追查患者检验回报：人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体待复检；进一步HIV抗体确证试验（+），HIV-1病毒载量227300copies/ml；T细胞亚群：CD4+T细胞比例及计数显著减少（分别为3.9%和6/μl），CD4+T/CD8+T 比例倒置。眼科会诊：CMV视网膜炎。

患者诊断明确后逐渐停用激素，加用更昔洛韦0.25g bid静脉输注抗CMV治疗，体温正常，逐渐恢复饮食。抗CMV治疗4周后复查CMV-pp65（-），CMV DNA（-），遂减量为更昔洛韦0.25g qd静脉输注维持治疗。6周后启动抗反转录病毒治疗：拉米夫定+司他夫定+洛匹那韦利托那韦，因腹泻将洛匹那韦利托那韦换为依非韦仑。抗HIV治疗3周后复查HIV-1病毒载量降至760copies/ml，调整抗CMV治疗为更昔洛韦1g tid口服。患者病情平稳出院。

最后诊断：获得性免疫缺陷综合征；巨细胞病毒性结肠炎；巨细胞病毒性视网膜炎。

三、诊疗启迪

该病例让我们认识了“模拟炎症性肠病的HIV相关CMV性结肠炎”：①获得性免疫缺陷综合征易于感染各种病原体，而肠道更易于受到累及，因此出现肠道糜烂、溃疡等表现，与炎症性肠病难以鉴别。②CMV可以累及全身多个脏器，本病例出现了结肠受累和眼部受累。③CMV性结肠炎的诊断金标准包括结肠黏膜HE染色、免疫组化及组织CMV DNA检测。CMV性结肠炎临床表现腹泻、高热等，内镜表现为深凿样溃疡、纵行溃疡等。④CMV性结肠炎可以出现少见、严重的并发症肠穿孔。⑤CMV显性感染多见于免疫力低下人群，应积极寻找易感因素，是否有免疫力低下或肠道本身的基础疾病。

在我国，炎症性肠病发病率逐年增加的背景下，越来越多的临床医生认识了CD，但我们也应该认识到肠道溃疡性病变的原因很多，需要鉴别诊断的疾病很多。对于考虑炎症性肠病，而应用激素效果欠佳的病例，更应该认真思考诊断。这个病例就让我们学习了CMV结肠炎以及CMV结肠炎背后的杀手HIV，由于HIV导致机体免疫缺陷的特性，它可以“变幻”成各种状态（机会性感染）迷惑我们的视野，我们要谨慎面对。