作者：罗菲菲,王丽娟,杜丽君，成都市第五人民医院新生儿科

新生儿红斑狼疮(NLE)是罕见的,主要以皮疹、心血管损害等为主要表现,与母亲自身抗体(主要是抗SSA/Ro抗体和抗SSB/La抗体)通过胎盘进入胎儿,在患儿体内引发自身免疫反应有关[1-2],但具体机制尚不明确。据统计,NLE的发病率约为1/20 000,无明显种族差异[3],我国尚无统计发病率的报道。一项国内1980-2011年94例NLE患儿的研究显示,皮疹、心脏、血液、肝脏损害的发生率分别为77.70%、24.50%、46.80%、31.89%[4]。新生儿败血症临床常见,根据2019年版《新生儿败血症诊断及治疗专家共识》[5],新生儿早发型败血症,临床诊断标准为有临床异常表现,同时满足下列条件中任何一项:(1)血液非特异性检查≥2项阳性;(2)脑脊液检查为化脓性脑膜炎改变;(3)血中检出致病菌DNA。根据NLE的皮疹特点以及发生血液损害比例高,与新生儿败血症诊断标准有交叉,临床容易导致误诊及漏诊。目前尚无NLE合并新生儿败血症发病率数据,现报道本院收治的1例NLE伴反复新生儿败血症病例。

1 病例资料

患儿男性,汉族,体质量2 480 g,出生45 min,因足月小样儿首次入院。患儿出生史无特殊,后追问病史,患儿母亲产前即有干燥综合征,孕前及孕期不规律予甲泼尼龙4 mg口服每天1次、硫酸羟氯喹200 mg口服每天2次治疗。查体:面颈部、躯干、四肢皮肤可见较多大小不一、暗红色皮疹,压之不褪色(见图1),血常规示白细胞计数(WBC)3.47×109/L,血红蛋白(Hb) 161 g/L,血小板计数(PLT) 51×109/L,C反应蛋白(CRP) 30.4 mg/L,提示WBC、PLT、CRP异常。血培养阴性。降钙素原、肝肾功能、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、凝血功能均正常;TORCH(Ig M) +TORCH(Ig G)、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒螺旋体抗体均检测阴性。

2 实验室和影像学检查

胸片结果显示新生儿肺炎;心电图、心脏彩超未见明显异常。日龄5 d Hb降至99 g/L,日龄7 d清蛋白降至26.9 g/L,日龄9 d总胆汁酸升至77.4 μmol/L,总胆红素、直接胆红素、丙氨酸氨基转移酶(ALT)监测正常。皮肤科医师会诊考虑瘀点、瘀斑为血小板低所致。诊断为新生儿败血症、血小板减少性紫癜、新生儿肺炎,主要依据是:面部、躯干皮肤有较多紫癜,血常规WBC 3.47×109/L,低于5×109/L;PLT 51×109/L,低于100×109/L;CRP 30.4 mg/L,大于5 mg/L。治疗方案:头孢哌酮舒巴坦抗感染,静脉丙种球蛋白支持,静脉输注去白红细胞悬液纠正贫血,静脉输注人血清蛋白纠正低蛋白血症,熊去氧胆酸口服对症,日龄15 d痊愈出院。

日龄24 d,该患儿因“皮疹2 d,加重伴少吃、烦躁1 d”再次入院。查体:体温37.8 ℃,头面部、躯干及四肢泛发圆形、环形红斑及少许鳞屑(见图2),血常规WBC 6.93×109/L,RBC 3.62×1012/L,Hb 105 g/L, PLT 90×109/L,超敏C反应蛋白(hs-CRP) 41.0 mg/L。胸片显示新生儿肺炎;血培养阴性。无创心排出量测定、心电图正常。血生化显示ALT 133 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 151 U/L,总胆汁酸为37.9 μmol/L。皮肤科会诊见泛发圆形、环形红斑及少许鳞屑,考虑NLE。自身抗体检查显示,抗核抗体核颗粒型1∶100,抗SSB抗体(++)、抗Ro-52抗体(+)、抗环瓜氨酸肽抗体1g G 17.10 RU/m L,其余阴性。

3 诊断和治疗

该患儿诊断为NLE、新生儿败血症、新生儿贫血、新生儿肺炎、肝功能异常、高胆汁酸血症,主要依据是:患儿母亲有干燥综合征病史,患儿头面部、躯干及四肢泛发圆形、环形红斑及少许鳞屑,自身抗体检查抗SSB抗体(++);发热、少吃、烦躁,PLT 90×109/L,低于100×109/L,hs-CRP 41.0 mg/L,大于5 mg/L。治疗方案:头孢哌酮舒巴坦抗感染,熊去氧胆酸片、复方甘草酸苷、维生素C对症治疗10 d后痊愈出院。 

电话随访,月龄1月15天诉皮疹消失,无其他不适。月龄2月诉皮疹反复出现,每次外用药后几天消失。月龄2月5天因“支气管肺炎”于儿童呼吸科住院治疗1周,住院期间无心律失常、肝功损害、血液系统受累、神经系统异常等表现。月龄3月儿保门诊随访见皮疹反复,生长发育好,无特殊不适。

需排除遗传免疫缺陷病所致反复皮疹、感染、PLT减少,经医学伦理审核及家属知情同意后,抽取静脉血2 m L送金域检验,查遗传病全外显子组测序检测(先证者),结果正常。

4 讨  论  

NLE常用的诊断标准[6]:(1)新生儿先天性心脏传导阻滞和新生儿或母亲抗 Ro-SSA和(或)La-SSB抗体阳性;(2)经皮肤科专家和(或)组织病理学确定的与NLE相关的皮肤损害,伴新生儿和(或)母亲抗 Ro-SSA 和(或)La-SSB 抗体阳性,满足上述任一条即可诊断。本例患儿经皮肤科医生会诊及自身抗体结果,符合第2条诊断标准。NLE可累及多个系统,可出现皮肤、血液、肝、胆等器官或系统异常[7-8],如皮疹、血小板减少、肝功能异常、暂时性皮肤红斑狼疮、暂时性先天性心脏传导阻滞(CHB)。这些损害多为

一过性表现,在患儿生后6~8个月内可自行痊愈,心脏受累为NLE患儿最严重的损害,多数为不可逆病变[9]。本例患儿有血液系统受累、高胆汁酸血症、肝功能损害,无新生儿高胆红素血症及胆汁淤积、心脏损害等。血液、皮肤、肝胆系统的损害恢复快,同既往报道一致[3,9]。 

NLE与新生儿败血症,因有类似皮疹(压之不褪色紫癜样皮疹),有类似血液系统改变(WBC下降、PLT下降、Hb下降),有类似发病时间等,加之临床上新生儿败血症常见、NLE罕见,容易优先诊断新生儿败血症;且往往很难会考虑到两种疾病合并存在,成为漏诊NLE的主要原因。国外报道有11%~35%的NLE病例伴有血液学改变,主要包括血小板减少症、中性粒细胞减少症和贫血,多为暂时性改变,可在数天至数月内恢复[4]。苗小金等报道[10],NLE患儿在早期考虑及治疗方向为新生儿感染、血小板减少性紫癜,后期确诊NLE后,按照NLE治疗及随访,与本例的情况类似。高学飞等[11]和杨群等[12]报道,NLE早期诊断困难,患儿多以新生儿感染、宫内感染、新生儿败血症等入院。本文发现,临床上遇到紫癜样皮疹,白细胞和血小板减少,符合新生儿败血症诊断标准的病例,应该首先诊断新生儿败血症,早期积极使用抗菌药物,避免延误病情;同时追问母亲病史,完善母亲及患儿自身抗体检查明确有无NLE,以免漏诊;一旦确诊NLE,根据病情尽早停用抗感染相关治疗,避免过度医疗。

系统性红斑狼疮母亲新生儿的诊治已有规范的指南指导[13],然而针对母亲有干燥综合征或其他结缔组织病,临床上绝大多数产儿科、皮肤科医护人员缺乏对该类患儿的认识,也是导致NLE误诊或漏诊的主要原因。孙青[14]报道,32例NLE母亲中,有20例红斑狼疮、10例干燥综合征、2例结缔组织病,故母亲有干燥综合征,新生儿发生NLE相对常见。因此,对

干燥综合征或产前自身抗体检测阳性母亲所生的新生儿,出生后有紫癜样皮疹,有血液系统异常,应考虑到NLE可能,尽早完善新生儿自身抗体检测以明确。对高危患者,孕期应更加频繁地监测胎儿心脏传导情况及心脏结构情况,孕16~24周每周筛查胎儿心脏超声,此后每2周筛查胎儿心脏超声至34周;孕妇自身抗体阳性者,口服羟氯喹。早发现早干预,对提高NLE早期诊断率及改善NLE预后是至关重要且有效的[15-18],值得临床推广。

综上所述,NLE、新生儿败血症均有诊断标准,但两者诊断标准上有较多相似点,加之NLE罕见,临床认识不足,容易发生误诊及漏诊,需引起重视。

参考文献略。

来源：罗菲菲,王丽娟,杜丽君.新生儿红斑狼疮合并反复新生儿败血症1例[J].国际检验医学杂志,2023,44(22):2814-2816.